X
تبلیغات
بیهوشی
بیهوشی
دقایقی خواب راحت
نگارش در تاريخ دوشنبه نوزدهم اسفند 1392 توسط محمد محمدی

آناتومي و فيزيولوژي

سیستم قلبی عروقی:

در زمان تولد ، یک سری حوادث تعاملات همودینامیک را تغییر می دهد ، چنانکه جریان خون جنینی به جریان خون بالغین تبدیل می شود . علی الخصوص اینکه جفت از گردونه جریان خون خارج می گردد. فشار خون پورت سقوط می کند و این خودباعث بسته شدن مجرای وریدی شده و خون توسط ریه ها اکسیژنه می گردد . تماس مجرای شریانی با خون اکسیژنه باعث بسته شدن آن می گردد .افزایش فشار سمت چپ قلب ( بعلت افزایش  مقاومت عروق محیطی ) منجر به بسته شدن مکانیکی مجرای بیضی  ( Foramen ovale ) می گردد و لذا هر سه راه ارتباطی بین سمت چپ وراست جریان خون مسدود میگردد . انسداد مکانیکی واقعی توسط بافت فیبروزه تا سن 3-2 هفتگی اتفاق نمی افتد . طی این محدوده زمانی بحرانی جریان خون در هر لحظه ممکن است از نوع بالغین به جنینی تغییر یابد ، این وضعیت تحت عنوان جریان خون گذرا یا Transitional نامیده می شود .بسیاری از عوامل ( هیپوکسی ، هیپرکاپنی ، تغییرات ناشی از بیهوشی در تون عروق محیطی یا ریوی ) می تواند این بالانس را بر هم زده و باعث بازگشت به جریان خون جنینی گردد . مراقبت ها باید در جهت گرم کردن نوزاد ، برقراری و حفظ اکسیژن نرمال شریانی و فشار دی اکسید کربن ، و به حداقل رساندن دپرسیون میوکارد ناشی از داروهای بیهوشی باشند . ساختار عضله قلب ، خصوصاً حجم سلولی مرتبط با انقباض قلب در نوزادان نسبت به بالغین بطور چشم گیری پایینتر است . این اختلافات همراه با تغییرات تکاملی در پروتئین های انقباضی باعث بطن هائی با ظرفیت کمتر می گردد . این نارسی تکاملی موجب حساسیت به بارگیری حجمی ( Volume loading ) ، تحمل پایین به افزایش پس بار و برون ده قلبی وابسته به ضربان قلب می گردد . مطلب دیگر اینکه ، ذخایر کلسیم قلب بدلیل نارسی رتیکولوم سارکوپلاسمیک پایین است و لذا نوزادان وابستگی بیشتری به کلسیم اگزوژن ( یونیزه ) دارند و دپرسیون میوکارد با عوامل قوی استنشاقی که فعالیت مسدود کننده کانال کلسیم دارند بیشتر است.

سیستم ریوی:

در زمان ترم تکامل نهائی پروتئین های فعال سطحی به باز نگه داشتن  راه های هوائی کمک می کند . اگر یک نوزاد نارس بدنیا بیاید و این پروتئین ها ناکافی باشند نارسائی تنفسی ( سندرم زجر تنفسی RDS ) ممکن است به تبع آن عارض گردد .تعدادی از اختلافات آناتومیک، تنفس را در اطفال ناکارآمدتر می کند . قطر کوچک راه های هوائی موجب افزایش مقاومت در مقابل جریان هوا می گردد. تهویه فضای مرده مشابه بالغین است در حالیکه مصرف اکسیژن 3-2 برابر بیشتر است . در بچه های پره ترم ، کار تنفس حدوداً سه تا چهار برابر بالغین است و می تواند با استرس سرما به طور چشمگیری افزایش یابد ( افزایش تقاضای متابولیک برای اکسیژن ). همچنین کار تنفس در حضور هر درجه ای از انسداد راه هوائی به طور بارزی افزایش نشان می دهد . عامل مهم دیگر ترکیب عضلات دیافراگم و بین دنده ای است . این عضلات تا حدود سن 2 سالگی ساختار عضله بالغین را پیدا نمی کنند . هر عاملی که باعث افزایش کار تنفس در بچه ها گردد  می تواند منجر به خستگی عضلات تنفسی در این گروه گردد. این اختلافات تا حدودی سرعت تنفس بالا در اطفال ،کاهش سریع اشباع اکسیژن هموگلوبین و تمایل به خستگی تنفسی و آپنه را توضیح می دهند . در اطفال اختلافات آناتومیک راه هوائی باعث افزایش مشکلات تکنیکی در لوله گذاری نسبت به نوجوانان و بالغین می گردد


راه هوائی بچه ها نسبت به بالغین پنج تفاوت دارد :

1. زبان نسبتاً بزرگ بچه ها در مقایسه با اروفارنکس احتمال انسداد و مشکلات تکنیکی طی لارنگوسکوپی را افزایش می دهد .

2. لارنکس در وضعیت بالاتری از گردن ( سفالیک تر ) قرار گرفته است ، بنابراین تیغه های لارنگوسکوپ مستقیم نسبت به تیغه های خمیده بیشتر مورد استفاده اند .

3. شکل اپیگلوت متفاوت است به طوریکه کوتاهتر ،  و خمیده تر است لذا کنترل با تیغه لارنگوسکوپ مشکل تر است .

4. طنابهای صوتی زاویه دارند لذا لوله گذاری کورکورانه به راحتی در کومیشرقدامی قرار می گیرد تا اینکه وارد تراشه گردد .

5. لارنکس بچه ها قیفی شکل است و باریکترین قسمت آن غضروف کریکوئید می باشد.

در اطفال و بچه های کوچک لوله تراشه ای که به راحتی از طنابهای صوتی عبور می کند ممکن است در ناحیه ساب گلوتیک با سفتی و سختی در عبور مواجه شود که به دلیل تنگی بیشتر در سطح غضروف کریکوئید می باشد . به همین دلیل است که لوله های بدون کاف برای بچه های زیر 6 سال ترجیح داده می شوند . وجود نشت هوا در اطراف کاف یقیناًَ جنبه حیاتی دارد ( با یا بدون باد شدن ) چرا که هنوز هم آسیب به مخاط تراشه امکانپذیر است .


از اطفال بعوان تنفس کننده های اجباری از بینی یاد می شود در حالیکه حدود 8% از نوزادان پره ترم ( 31 تا 33 هفته) و 40% از نوزادان ترم در صورت انسداد راه هوائی بینی می توانند تنفس نازال را به دهانی تبدیل کنند . تقریباً تمام اطفال تا سن 5 ماهگی قادر به تبدیل به تنفس دهانی هستند . اگر انسداد بینی بیش از 15 ثانیه طول بکشد بیشتر اطفال می توانند از راه دهان نفس بکشند .

کلیه ها:

بدلیل فشار پرفیوژن پایین و کارکرد نارس گلومرولی و توبولی عملکرد کلیوی در نوزادان کاهش یافته و در نوزادان پره ترم این کاهش بیشتر است . بنابراین در نوزادان توانائی برخورد با آب و املاح دچار نقصان است و نیمه عمر داروهائی که با فیلتراسیون کلیوی دفع می شوند ، طولانی می شود ( مثل آنتی بیوتیک ها  ) بنابراین فواصل بین دوزها در نوزادان طولانی تر است.

کبد:

در زمان ترم ، مچوریتی عملکرد کبد تا حدودی ناقص است . بیشتر سیستم های آنزیمی برای متابولیسم داروها ایجاد شده اند اما هنوز توسط عواملی که باید متابولیزه کنند ، القاء و یا تحریک نمی شوند .

در زمان تولد این سیستم به 50% عملکرد بالغین می رسد ، بنابراین یک کاهش ظرفیت کلی در متابولیسم داروها وجود دارد ( مثل کافئین ). واکنش های فاز II شامل کونژوگاسیون اغلب در نوزادان مختل است و موجب بروز یرقان و طولانی شدن نیمه عمر داروها ( مثل مرفین و بنزودیازبین ها ) می گردد . برخی از این واکنش ها فقط پس از یکسالگی به حد فعالیت بالغین می رسند . سطوح پلاسمائی آلبومین و سایر پروتئین های لازم برای اتصال داروها در نوزادان فول ترم نسبت به بچه های بزرگتر پایین است ( حتی این میزان در نوزادان پره ترم پایین تر است ). این شرایط اثرات بالینی بر کواگولوپاتی نوزادان ( نیاز به ویتامین K در بدو تولد )و همچنین بر اتصال دارو و فارماکودینامیک دارد. هر چه سطح آلبومین پایین تر باشد ، اتصال کمتر داروها به این پروتئین باعث افزایش سطح آزاد آنها می شود ( داروی باند نشده قسمتی از دارو است که می تواند از غشا های بیولوژیک عبور کند و اثرات خود را اعمال کند.)

 

سیستم گوارش :

در بدو تولد PH معده آلکالوتیک است ، در روز دوم زندگی ، PH در محدوده فیزیولوژیک برای بچه های بزرگتر قرار می گیرد . توان هماهنگی بلع با تنفس تا 4-5 ماهگی کامل  نمی شود و لذا شانس رفلاکس گاستروازوفاژیال در نوزادان بالا است . این مشکل خصوصاً در اطفال پره ترم شایعتر است .

تنظیم دما:

بچه ها در مقابل هیپوترمی آسیب پذیرند که دلایل آن عبارتند از : نسبت بالای سطح بدن به وزن ، ظرافت و نازکی پوست و توانائی محدود در فائق آمدن بر استرس سرما. استرس سرما ( cold stress ) منجر به افزایش مصرف اکسیژن شده، می تواند اسیدوزمتابولیک ایجاد کند . اطفال پره ترم بدلیل پوست نازکتر و ذخایر چربی کمتر باز هم آسیب پذیرترند . شیرخوار به طور کم با استفاده از ترموژنز همراه با لرز و بیشتر بدون لرز ( cellular ) در صدد مقابله بر می آید . توجه به تمام جنبه هائی که می توانند باعث از دست رفتن دما حین بیهوشی و حین انتقال بیمار گردد بسیار مهم است .

نوزادان از چند طریق گرما را از دست می دهند:

1. هدایت ( conduction ). با گذاشتن بچه روی یک پتوی گرم کننده و گرم کردن اتاق عمل ( 26 درجه سلسیوس یا بیشتر ) کم میشود .

2. همرفتی(convection ). با گذاشتن بچه در انکوباتوری که با پتو پوشانده شده باشد و همچنین بخوبی پوشاندن سر بچه گرمای ازدست رفته ازطریق این مکانیسم کاهش میابد.

3. تبخیر(evaporation ). بامرطوب سازی گازهای دمی و بکارگیری پوشش های پلاستیکی برای کاهش ازدست رفتن آب از طریق پوست و گرم کردن محلولهای ضدعفونی پوستی کاهش مییابد . پتوهای با هوای داغ مؤثرترین وسیله برای گرم کردن بچه هاست .

 عوامل هوشبری می توانندبسیاری ازمکانیسم ها خصوصاً ترموژنز بدون لرز را در نوزادان دستخوش تغییر نمایند .

 

فارماکولوژی و فارماکودینامیک

فارماکولوژی تکاملی

پاسخ بچه ها و اطفال ( و خصوصاً نوزادان ) به داروها توسط عوامل متعددی تغییر می کند شامل : ترکیب بدن ، اتصال به پروتئین ، دمای بدن ، توزیع برون ده قلبی ، مچوریتی عملکردی قلب ، مچوریتی سد خونی مغزی ، اندازه نسبی ( و مچوریتی عملکردی ) کبد و کلیه ها و وجود یا عدم وجود اختلالات مادرزادی .کمپارتمانهای بدن ( چربی ، ماهیچه ، آب ) با سن دچار تغییر می شوند .

محتوای کل آب بدن در نوزادان پره ترم نسبت به اطفال ترم و در اطفال ترم نسبت به بچه های دو ساله به طور چشم گیری بالاتر است . محتوای چربی و عضلات بدن با سن افزایش می یابد . این تغییرات در ترکیب بدن برای نوزادان اثرات بالینی خاصی در بر دارد :

داروئی که محلول در آب است حجم توزیع بالائی دارد و معمولاً نیاز به دوز اولیه بالاتری ( mg/kg ) برای رسیدن به سطح خونی مورد نظر دارد . ( بعنوان مثال بیشتر آنتی بیوتیک ها و ساکسینیل کولین )

از آنجا که مقدار چربی کمتر است ، داروئی که وابسته به توزیع مجدد بداخل چربی برای ختم اثر می باشد اثر بالینی طولانی تری دارد ( مثل تیوپنتال )

داروئی که بداخل عضلات توزیع مجدد می شود ، ممکن است اثر بالینی طولانی تری داشته باشد( مثل فنتانیل ، در حالیکه اشباع بافت عضلانی برای آن شرح داده نشده است )

علاوه براین مسائل پایه ای ، سایر عوامل مهم که در پاسخ نوزادان به داروها نقش دارند عبارتند از :

 تأخیر در دفع بعلت حجم توزیع بزرگتر، نابالغ بودن عملکرد کبد و کلیه، تغییر در دفع دارو بعلت اتصال کمتر به پروتئین .

اختلالات بیشتر در فارماکودینامیک و فارماکوکینتک دارو بواسطه پره ماچوریتی شدید و عواملی مثل سپسیس ، نارسائی احتقانی قلب ، افزایش فشار داخل شکمی ، تهویه کنترله و سوء تغذیه روی می دهد .  تمامی این عوامل موجب تنوع فارماکوکینتیک و فارماکودینامیک بالینی از نوزادی به نوزاد دیگر می شود .

 

 

هوشبرهای استنشاقی :

حداقل غلظت آلوئلی دمی ( MAC ) یک هوشبر استنشاقی در اطفال با سن متفاوت است . نیاز به هوشبرها در نوزادان پره ترم کمتر از نوزادان ترم و در نوزادان ترم کمتر از بچه های سه ماهه است . شیرخواران نسبت به بچه های بزرگتر یا بالغین MAC بالاتری دارند ، ولی دلایل آن بخوبی توضیح داده نشده است . این حقیقت ، همراه با نیاز به سطوح عمیق تر بیهوشی برای رسیدن به شرایط رضایت بخش برای لوله گذاری تراشه ، اطفال را در شرایط احتیاط قرار می دهد چرا که حاشیه اطمینان کمی بین اوردوز هوشبر ( از نقطه نظر قلبی ) و ناکافی بودن  عمق بیهوشی برای لوله گذاری تراشه وجود دارد . خودداری از تنفس کنترله تا برقراری یک راه وریدی ، کاستن سریع میزان هوشبرهای استنشاقی خصوصاً با شروع تنفس کنترله پس از تجویزشل کننده عضلانی و در برخی موارد جایگزینی مخدرها بجای عوامل استنشاقی سطح اطمینان را بالا می برند . برداشت هوشبرها در بچه ها سریعتر است چرا که سرعت تنفس، اندکس قلبی و توزیع سهمی برون ده قلبی به ارگانهای پر عروق  بالاتر است که باعث افزایش سریع در سطح خونی هوشبرها می شود. این افزایش همراه با نارس بودن مراحل تکاملی در قلب احتمالاً تا حدودی اوردوز شدن نوزادان را هنگام دریافت یک هوشبر استنشاقی توضیح می دهد . سایر عوامل عبارتند از: میزان هیدریشن (گرسنگی طولانی مدت میتواند یک بچه کوچک راتا حدودی دهیدراته کند . ) و نوع مدار بیهوشی . برای مثال سیستم مپلسون D نسبت به سیستم سیرکل حجم کمتری دارد. لذا هنگامیکه غلظت هوشبر خروجی از واپورایزر افزایش می یابد حجم کمتری برای رسیدن به تعادل لازم است. با سیستم مپلسون D ،جریان گازتازه در محل راه هوائی بیمار وارد سیستم می شود و مستقیماً بداخل ریه های بچه وارد می شود .


هالوتان:

هالوتان بوی بد ندارد و هنوز برای اینداکشن گازی در جاهائی که مسایل مالی در استفاده از سووفلوران محدودیت ایجاد کند به طور وسیعی استفاده می شود. هالوتان و سووفلوران هوشبرهای انتخابی در اینداکشن گازی بیهوشی در اطفال هستند . موضوع دیگر در ارتباط با هالوتان حساس شدن میوکارد به آریتمی هادر حضور کاتکول آمین های اندوژن یا اگزوژن است . بیشتر آریتمی های مرتبط با بیهوشی در بچه ها بعلت هیپرکاپنی و یا به علت سطح ناکافی بیهوشی است. علاوه بر این ، تعداد ضربان قلب عموماً با ثبات و یا کمی کاهش یافته است . اگر در بچه ای که با هالوتان بیهوش شده تاکی کاردی بروز کند ، علت آن معمولاً عدم کفایت بیهوشی و یا هیپوولمی است . این موضوع از تاکی کاردی که مستقیماًَ ناشی از ایزوفلوران ، دسفلوران یا سووفلوران است متفاوت می باشد . هالوتان یک عامل دپرسان قوی برای عضله قلب است و می تواند اثرات عمیقی روی نوزادان و بچه های دچار بیماری های مادرزادی قلب داشته باشد . چنین دپرسیونی مسئول افت فشار شدید در بچه های بشدت بیمار که با هالوتان بیهوش می شوند می باشد . در چنین شرایطی استفاده آزادانه از مخدرهای با طول اثر کوتاه همراه با غلظت های پایین هالوتان عموماً بیهوشی دلخواه را فراهم می نمایند . مطالعات در مورد بچه هايي که با هالوتان ارست قلبی کرده اند،نشان مي دهد كه ، استفاده از تنفس کنترله ( احتمالاً بدون کاستن از غلظت عامل هوشبری ) وجود داشته است .جالب است که بدانیم هالوتان و سووفلوران هر دو عملکرد قلبی را دپرس می کنند اما با سووفلوران به نظر می رسد شدت این دپرسیون کمتر باشد . تجویزساده آتروپین این دپرسیون را برطرف می کند .

ایزوفلوران:

ایزوفلوران نسبت به هالوتان مزایائی دارد :دپرسیون کمتر میوکارد ، حفظ تعداد ضربان قلب و کاهش بیشتر در میزان مصرف اکسیژن. این خصوصیات ممکن است در برخی بچه ها مفید واقع شود .عیب عمده ایزوفلوران بوی زننده آن است که برای بیشتر بچه ها قابل پذیرش نیست و با احتمال بالاتری برای حوادث مرتبط با راه هوائی همراه است ( لارنگواسپاسم و سرفه ). افزایش فشار خون هم گاهی دیده میشود ، خصوصاً در سنین نوجوانی وقتی که غلظت گاز دمی بسرعت افزایش داده شود و یا تغییر ناگهانی از سووفلوران به ایزوفلوران اعمال گردد. در این بچه ها راش منتشر خصوصاًَ در ناحیه بالای قفسه صدری را گاهی مشاهده مي شود . تمامی علائم و نشانه ها با کم کردن غلظت ایزوفلوران قابل برگشت هستند .

 

داروهای مورد استفاده برای القاء بیهوشی

پروپوفول :

پروپوفول بشدت لیپوفیلیک است ولذا سریعاً بداخل ارگانهای پر عروق وارد واز آنها خارج میگردد. مثل باربیتوراتها ، دوز اینداکشن در بچه های کم سن و سال تر بالاتر است . ( mg/kg3 برای بچه های زیر دو سال ). این امر ممکنست تا حدودی وابسته به حجم مرکزی بالاتر و کلیرانس بیشتر باشد. موضوع ناخوشایند در ارتباط با پروپوفول درد هنگام تزریق وریدی ، خصوصاً در وریدهای کوچک می باشد لیدوکائین درحد mg/kg2/0 ( که با پروپوفول مخلوط گردد)درکاستن ازاین درد مفید است ولی این ناراحتی را بطور کامل حذف نمیکند. ميتوان در حالیکه سرم بیمار در جریان است پروپوفول را تزریق کنيم . متد دیگر برای کاهش درد استفاده از یک کاتتر کوچک ( 22-24 gauge )وتزریق دارو دریک ورید بزرگ انته کوبیتال است.پروپوفول خصوصاً در سدیشن کوتاه مدت و تکراری در بچه های نیازمند به رادیوتراپی که کاتترورید مرکزی دارند ، داروی بسیار مفیدی است . انفوزیون مداوم برای سدیشن بچه هائی که تحت پروسیجرهای رادیولوژیک قرار می گیرند و برای نگهداری بیهوشی طی انتقال بیمار از مکانی به مکان دیگر مثل انتقال از رادیولوژی به اتاق عمل مفید می باشد. در تزریق بولوس پروپوفول کاهش متوسطی در فشار خون سیستولیک دیده می شود . پروپوفول با کاهش میزان استفراغ پس از جراحی همراه است . نکته قابل توجه در پروپوفول سندرم انفوزیون پروپوفول می باشد . ( اسیدوز لاکتیک، رابدومیولیز ، نارسائی قلبی و کلیوی ) که عموماً با انفوزیون های بادوز بالا و طولانی مدت ( معمولاً برای چندین روز در ICU ) ممکنست دیده شود . اگرچه چنین مورد در بچه های سالم طی بیهوشی روتین گزارش نشده.

متوهگزیتال:

متوهگزیتال عموماً به صورت وریدی با غلظت 1% و دوز حدود mg/kg2-1تجویز میشود. مشکلات مرتبط با تجویز داخل وریدی شامل احساس سوزش ،سکسکه،آپنه و حرکاتی مثل اکستراپیرامیدال است. نیمه عمر حذفی متوهگزیتال کوتاهتر از تیوپنتال است . این داروها در تأمین سدیشن پروسیجرهای رادیولوژیک از طریق تجویز رکتال ( محلول 10% ) مفید است . معمولاًَ mg/kg30-25 ایجاد خواب سبک طی min10-8 می کند که 40-20 دقیقه تداوم می یابد . گاهگاهی ممکن است آپنه انسدادی یا مرکزی اتفاق بیفتد . بنابراین وسایل تهویه باید در دسترس باشد و مونتیورینگ مناسب همراه با پالس اکسیمتر نقش مهمی دارد

تیوپنتال:

بعلت اينكه ختم اثر دارو از طریق توزیع مجدد دارو در عضله و بافت چربی است، تیوپنتال در کسانیکه ذخایر چربی کمی دارند مثل نوزادان و بچه های مبتلا به سوء تغذیه باید در دوزهای کمتر ( mg/kg4-2 ) استفاده شود . محدود کردن دوز کلی به mg/kg10 ویا کمتردر بچه های بزرگتر از احتمال طولانی شدن بیهوشی در نتیجه سدیشن باربیتوراتی باقیمانده می کاهد .

کتامین:

کتامین باعث جدائی (dissociation)  مرکزی کورتکس در حایکه آنالژزی و آمنزی را فراهم می کند ، می گردد. علاوه بر روش های عضلانی و وریدی کتامین ممکن است به صورت رکتال ( mg/kg10 ) ، خوراکی ( mg/kg10-6 ) یا نازال ( mg/kg6-3 ) مورد استفاده قرار گیرد . ترکیب کتامین خوراکی ( mg/kg6-4 ) ، میدازولام خوراکی (  mg/kg5/0 ) و آتروپین خوراکی (mg/kg 02/0 ) سدیشن خوبی برای بچه فراهم می کند . تجویز دوزهای پایین کتامین در حد 25/0 تا    mg/kg5/0 ممکن است برای اعمال سدیشن / آنالژزی برای پروسیجرهای دردناک مورد استفاده قرار گیرددر حالیکه با دوزهای  mg/kg 2-1جهت رفتن به یک بیهوشی عمومی آرام، سدیشن ایجاد می کند . دوزهای بالاتر ( تا mg/kg 10 عضلانی ) ، آنالژزی کافی برای وارد کردن وسایل مونیتورینگ تهاجمی قبل از اینداکشن بیهوشی ( جراحی قلب ) و یا در بچه هائی که محدودیت در دسترسی وریدی دارند بکار گرفته می شود .کتامین در القاء بیهوشی در بچه های هایپوولمیک استفاده می شود . در هر حال تنوع بیمار به بیمار در پاسخ به این دارو نسبتاً وسیع است . یک عارضه جانبی عمده ، افزایش تولید ترشحات است که معمولاً نیازمند تجویز یک داروی ضد ترشح بزاق می باشد . سایر عوارض جانبی ناخواسته شامل استفراغ و رؤیا یا توهم های بعد از جراحی است. میزان بروز رؤیا پروری با تجویز هم زمان بنزودیازپنین ها کاهش می یابد . اگرچه تنفس خود به خودی و باز بودن راه هوائی معمولاً حفظ می شود ، آپنه یا لارنگواسپاسم ممکن است رخ دهد . کنتراندیکاسیونهای استفاده از کتامین عبارتند از وجود عفونت فعال راه هوائی فوقانی ( URI ) ، ICP بالا ، ضایعات با پارگی کره چشم و اختلالات روانپزشکی یا تشنجی. کتامین رفلکس gag را حفظ نمی کند ، لذا در بچه های شکم پر و یا هرنی هیاتال نباید بعنوان تنها داروی بیهوشی مورد استفاده قرار گیرد . از کتامین بعنوان یک داروی افزودنی در بیدردی اپیدورال استفاده شده است .در هر حال بدلیل نوروتوکسیک بودن ماده نگهدارنده در کتامین های معمولی تنها کتامین بدون ماده نگهدارنده قابل تزریق در فضای اپیدورال می باشد .

اتومیدیت

اتومیدیت دربچه های مبتلا به ضربه مغزی و در وضعیت های ناپایدار قلبی مثل بچه هائی که کاردیومیوپاتی دارند ، بدلیل نداشتن عوارض مضر روی سیستم قلبی عروقی ، بسیار مفید است .. دوز معمول mg/kg 3/0-2/0 قبل از تجویز مخدر با دوزپائین همراه با شل کننده عضلانی میباشد. از اتومیدیت معمولاً برای تسهیل لوله گذاری تراشه در بچه های بشدت بدحال استفاده می شود.

 

سداتیوها و ضد اضطراب ها

دیازپام:

از آنجا که کبد محل اصلی تخریب داروست لذا در هر بچه که مشکل کبدی دارد باید با احتیاط مصرف شود . نیمه عمر دیازپام در نوزادان بسیار بالاست ( 80 ساعت ) و تا زمانیکه بچه به سن 6 ماهگی برسد و یا تا زمانیکه راههای متابولیک کبدی مچور شوند ممکن است اندیکاسیون نداشته باشد .

میدازولام

میدازولام محلول در آب است و لذا در تزریق وریدی درناک نیست. بین دوزهای میدازلام برای مشاهده اثراتش حداقل سه دقیقه باید صبر کرد تا از اثر تجمعی دوزهای با فواصل کمتر پیشگیری کنیم ( stacking of effect ) . نیمه عمر حذفی کوتاهتر میدازلام ( حدود 2 ساعت ) نسبت به دیازپام ( حدود 18 ساعت ) نشانگر مزیت میدازلام نسبت به دیازپام بعنوان یک پیش دارو ( premedicant ) در بچه هاست، در نوزادان نیمه عمر طولانی تر است ( 6 تا 12 ساعت ) .بعلاوه در نوزادان پس از تزریق وریدی بولوس میدازلام افت فشار خون شدید گزارش شده است.این مشکل خصوصاً در نوزادانی که فنتانیل هم دریافت می کنند مشخصاً افزایش یافته است . میدازلام پس از تجویز عضلانی بسرعت جذب می شود (0.1-0.15 mg/kg حداکثر 7.5 mg ، خوراکی 0.25-1 mg/kg حداکثر 20 mg) ، رکتال (75/0 تا 1 mg/kg ، نازال (0.2 mg/kg) یا زیر زبانی 0.2 mg/kg) .تجویز نازال برای بیشتر بچه ها ناخوشایند است . در مصرف میدازلام با مخدرها باید احتیاط کرد چرا که احتمال دپرسیون تنفسی وجود دارد .

 اپیوئیدها :

 مرفین

مرفین قدیمی ترین مخدر طولانی اثر با مصرف شایع است .استفاده از آن در نوزادان (بچه های زیر ده روز) مورد بحث است و در مطالعات اولیه در نوزادان دیده شده که مرفین نسبت به مپریدین دپرسیون تنفسی بیشتری ایجاد می کند .در نوزادان کلیرانس مرفین پائین تر است و لذا با یک دوز پائینتر بدلیل نیمه عمر حذفی طولانیتر سطوح پلاسمائی بالاتری خواهند داشت .نوزادان ترم بزرگتر از 10 روز کلیرانس مرفین سریعتری دارند و در این زمینه مشابه بالغین هستند .مرفین را باید با احتیاط در نوزادان پره ترم که تحت شرایط مونیتور شده ای نیستند استفاده کرد . بچه های بزرگتر از 6 ماه احتمالاً پاسخی نرمال مشابه بالغین به مرفین دارند .

مپریدین :

 نسبت به مرفین وقتی براساس mg/kg تنظیم و تجویز گردد دپرسیون تنفسی کمتری ایجاد می کند . این اختلاف ممکن است تا قسمتی در نتیجه لیپوفیلیک تر بودن مپریدین نسبت به مرفین باشد . برخلاف مرفین ، نسبت داروئی که وارد مغز نوزاد می شود مشابه مقادیری است که وارد مغز بچه های بزرگتر می شود .مثل همه داروهایی که برای نوزادان تجویز می شود ، اختلافات فاحشی در متابولیسم و پاسخ از بیماری به بیمار دیگر وجود دارد . مپریدین برای مصرف طولانی مدت مفیدنیست چرا که باعث تجمع متابولیت توکسیک آن یعنی نورمپریدین می شود ، این دارو از لیست داروهای بسیاری از بیمارستانهای اطفال برداشته شده است .

فنتانیل:

شایعترین مخدر مورد استفاده در اطفال و بچه هاست. مزایای آن شامل شروع اثر سریع و کوتاه اثر بودن آن است . این مخدر نسبت به مپریدین چربی دوست تر است.ختم اثر فنتانیل با دوز پائین به طور اولیه ناشی از توزیع مجدد آن است ، در حالیکه ختم اثر فنتانیل با دوز بالا با حذف مرتبط  است . فنتانیل با دوز بالا خصائص نارکوتیک های طولانی اثر را پیدا می کند . فنتانیل با یک پاسخ قلبی عروقی پایدار همراه  است در حالیکه تأمین کننده بیهوشی است .دوز مورد نیاز برای بیهوشی به عوامل مختلفی ارتباط دارد شامل سن کودک ، نوع جراحی ، سلامت کودک و استفاده از افزودنیهای بیهوشی دیگر . نوزادانی که تحت جراحی شکمی قرار می گیرند نیمه عمر فنتانیل در آنها طولانی تر از آنهائی است که تحت سایر جراحی ها قرار می گیرند ، میزان جریان خون کبدی و فاکتورهایی که به میزان زیادی جریان خون کبدی را تحت تأثیر قرار می دهند مثل اعمال PEEP و یا استفاده از وازوپرسورها ممکن است فارماکوکینتیک فنتانیل را تحت تأثیر قرار دهد .اختلال عملکرد کبد هم ممکن است در تغییر کینتیک دارو تحت تأثیر افزایش فشار داخلی شکمی باشد .بنابراین فارماکوکینتیک و فارماکودینامیک دارو در نوزادان تا بچه های بزرگتر بسیار متنوعتر و متفاوتتر است . دوز µg/kg 5/12 در نوزادان فول ترم که تحت جراحی شکمی قرار می گیرند ایجاد بیهوشی می کند در حالیکه دوزهای بالاتر (30-100 µg/kg) برای جراحی قلب مورد نیاز می باشد . این دوزها در بچه هائی که بعد از جراحی هم تهویه کنترله دارند بی خطر است . دوزهای پائین تر (2-10 µg/kg) را در صورتی که بعد از جراحی تهویه کنترله لازم است باید همراه با سایر هوشبرها بکار برد .بدلیل آنکه برون ده قلبی نوزادان با ضربان قلب آنها تعیین می شود برادیکاردی ناشی از فنتانیل ممکن است نیازمند تجویز داروهای واگولتیک مثل آتروپین یا پانکورونیوم باشد .

 

 

آلفنتانیل:

 سریعتر از فنتانیل حذف می شود . فارماکوکینتیک آن وابسته به دوز نمی باشد. این موضوع ممکن است حاشیه اطمینانی ایجاد کند چرا که هر چه دوز تجویز شده بالاتر باشد ، میزان حذف هم بیشتر خواهد بود . کلیرانس آلفنتانیل در بچه ها در مقایسه با بالغین ممکن است افزایش یابد . مثل هر مخدر دیگری ، تنوع بیمار به بیمار فارماکوکینتیک و فارماکودینامیک در نوزادان و در بچه هائی که اختلال جریان خون کبدی دارند ، وجود دارد .

سوفنتانیل:

بچه ها نسبت به بالغین سریعتر سوفنتانیل را پاک می کنند . این دارو باید با احتیاط مصرف شود زیرا برادیکاردی شدید و آسیستول وقتی که داروئی واگولیتیک همزمان با آن تجویز نشده باشد ممکن است رخ دهد . سوفنتانیل را می توان به صورت نازال بعنوان پره مدیکیشن یا آنالژزیک استفاده کرد (2 µg/kg) در هر حال ممکن است بیمار پس از آن Desaturate شود .

رمی فنتانیل :

 از آخرین مخدرهائی است که برای مصرف در بچه ها در دسترس قرار گرفته است . مزیت اصلی آن نیمه عمر کوتاهش می باشد .مطالعه در بالغین نشان داده که حتی با انفوزیون طولانی مدت ، زمان 50% کاهش در غلظت اثر – محل آن (اثر روی تنفس) حدوداً 4 دقیقه است

برخلاف فارماکوکینیتک بسیاری از داروها ، نوزادان قادر به پاکسازی سریعتر دارو نسبت به بچه های بزرگتر می باشند . این دارو در بچه های دچار نارسائی کبد و کلیه مصرف زیادی دارد .این فارماکوکینتیک در نوزادان یک بیهوشی مبتنی بر مخدر را در حالیکه از دپرسیون کاردیوواسکولر و نیاز به تهویه مکانیکی پس از عمل دوری می شود ایجاد می کند. این دارو همچنین درجراحی قلب بچه ها بدلیل ایجاد آنالژزی مخدری ، ثبات کاردیوواسکولر و اکستوبیشن زودرس بسیار کارآمد است .مطالعات متعددی دوزهای بولوس رمی فنتانیل را بعنوان جایگزینی برای succ مورد توجه قرار داده اند. بدلیل اینکه تجویز بولوس رمی فنتانیل با افت فشار خون و برادیکاردی مرتبط است یک واگولیتیک با آن مورد نیاز می باشد .در نوزادان و بچه های نوپا رمی فنتانیل رقیق شده تجویز گردد . در بچه های بزرگتر محلول استاندارد 50 µg/ml را   می توان استفاده کرد .به طور کلی ، دوز آغازین بولوس به میزان 0.1 µg/kg تا 0.25 به همراه انفوزیون 0.25 µg/kg/min لازم است . افزایش یا کاهش در میزان انفوزیون به میزان 0.05 تا 0.1 µg/kg/min برای اداره نیازهای تغییر یافته بیهوشی مفید است .

 

شل کننده های عضلانی :

شل کننده های عضلانی دپولاریزان .

SUCC :

Succ بشدت محلول در آب است و به سرعت در مایع خارج سلولی توزیع می شود  . به همین دلیل دوز مورد نیاز برای تجویز وریدی در اطفال (2mg/kg) تقریباً دو برابر دوز مورد نیاز برای بچه های بزرگتر است (1mg/kg) . succ تنها شل کننده کوتاه اثر میباشد که درتجویز عضلانی موثراست.شلی عضلانی قابل قبول طی 4-3 دقیقه پس از تجویزعضلانی 5 mg/kg درشیرخواران و4 mg/kg دربچه های بزرگتراز6 ماه حاصل میشود.شلی عضلانی پس از تجویز IM ممکنست تا 20 دقیقه باقی بماند.شروع اثر سریعتر باتقسیم دوزو تزریق در دو محل و یا با تغییر غلظت حاصل نمی شود . در شرایط اورژانس succ را می توان به صورت داخل زبانی (با رویکرد ساب منتال) که شروع اثر شل کنندگی را بعلت سرعت جذب بالاتر دارو از زبان نسبت به عضلات اسکلتی ، تسریع می کند ، تزریق نمود .آریتمی های قلبی مکرراً پس از تجویز داخل وریدی succ،خصوصاً طی بیهوشی با هالوتان دیده شده است. تجویز قبلی آتروپین بصورت وریدی (وامانه تزریق عضلانی آتروپین بعنوان یک پره مد) از میزان بروز آریتمی میکاهد .ارست سینوسی قلب ممکنست با اولین دوز succ اتفاق بیفتد اما پس از دوزهای بولوس تکراری شایعتر است. چنین ارست قلبی ممکن است در هر سنی در بچه ها اتفاق بیفتد . اگر چه شانس برادیکاردی در بچه های بزرگتر کم است . آتروپین را باید درست قبل از اولین دوز succ در تمام بچه ها بصورت وریدی بدهید که شامل نوجوانان (Teenagers) هم می شود مگر اینکه ممنوعیتی برای تاکیکاردی وجود داشته باشد .Succ بدلیل شدت عوارض احتمالیش موردتوجه است .پتانسیل ایجاد رابدومیولیز و هیپرکالمی خصوصاً در پسر بچه های کوچکتر از 8 سال ، که ممکن است دیستروفی های عضلانی تشخیص داده نشده داشته باشند همچنین بدلیل خطر اسپاسم عضلات ماستروهیپرترمی بدخیم توصیه به عدم استفاده از succ به صورت روتین در بچه ها میشود .افزایش تون عضلات چانه پس از تزریق succ مشاهده شده است (اسپاسم ماستر) که ممکن است یک واریانت نرمال باشد .در حالیکه تتانی عضلات ماستر (jaws of steel) که جلوباز شدن دهان را می گیرد ممکنست نشانگر یک واریانت شدیدوپیشرفته ازافزایش تون ماستر بوده و واکنشی مرتبط با هیپرترمی بدخیم باشد. استفاده وریدی از این دارو باید به بچه های با معده پر و یا درمان لارنگواسپاسم محدود شود . تجویز عضلانی یا تحت چانه ای (زیرزبانی) برای بچه هائی که دسترسی وریدی مشکل دارند ، هنگامیکه کنترل راه هوائی به نظر ضروری می رسد انجام شود .

شل کننده های عضلانی نان دپولاریزان : (NDMR)

 در مقام مقایسه شیرخواران با بچه های بزرگتر و یا بالغین در زمینه پاسخ به شل کننده های عضلانی غیر دپولاریزان ، نشان داده شده که اطفال عموماً به این داروها حساس ترند و پاسخ آنها به درجات بیشتری متنوع است .اگر چه دوز اولیه بازاء کیلوگرم مورد نیاز برای بلوک نوروموسکولر اغلب در بچه های تمام سنین مشابه است ، حجم توزیع بالاتر و کمتر بودن عملکرد کلیه و کبد در نوزادان منجر به میزان پائینتر دفع و بنابراین طولانی شدن اثر می گردد.بلوک عصبی عضلانی درغلظت خونی پائینتری اتفاق می افتد.

انتخاب NDMR بسته به عوارض جانبی و طول مدت لازم برای شلی عضلانی تعیین میگردد .اگر تاکیکاردی مد نظر است (مثل بیهوشی با فنتانیل)، پانکورونیوم ممکنست انتخاب مناسبی باشد . وکورونیوم ، آترا ، روکورونیوم و سیس آترا برای جراحیهای کوتاهتر در نوزادان مفید است . این شل کننده ها را میتوان بصورت انفوزیون مداوم هم تجویزکرد.روش دفع پلاسمایی آترا و سیس آترا (حذف هافمن و هیدرولیز)آنها را به شل کننده مفیدی در نوزادان و بچه های مبتلا به بیماری کبدی و کلیوی تبدیل میسازد.بدلیل تنوع زیاد در پاسخ ، دوز شل کننده های عضلانی طولانی اثر مورد استفاده دراطفال باید بدقت تیتره شود،بطوریکه بادوز3/1 تا 2/1 دوز معمول در بچه های بزرگتر آغازمیگردد. درتمام اطفال وبچه های کوچک آنتاگونیسم بلوک عصبی عضلانی را توصیه ميشود.حتی اگر از لحاظ بالینی در فاز ریکاوری باشند،چرا که هر گونه افزایش در کار تنفس ممکن است باعث خستگی و نارسائی تنفسی گردد.علائم مفید برای ریورسال توانائی در بالا بردن پاها و دستها و بهبود پاسخ TOF به تحرک عصبی محیطی است .معمولا اثر شلی عضلانی حاصل از این داروها با نئوستیگمین ریورس می شود.

Sugammadex

يک سيکلودکسترين است که جهت آنتاگونيزه کردن اثر روکورونيوم طراحي شده است. مکانيسم اثر آن اين است که غلظت پلاسمايي روکرونيوم را کاهش داده و در نتيجه باعث اتمام اثر روکورنيوم در اتصال عصبي عضلاني ميشود. اهميت اين نوع جديد آنتاگونيسم بلوک عصبي عضلاني اين است که از عوارض جانبي نئوستيگمين و آنتي کولينزژيکها جلوگيري مي شود و ضمنا اين آنتاگونيزه کردن با سرعت بيشتري انجام  شده و ضمنا بلوک عصبي عضلاني وسيعتري را مي توان با سوگامادکس آنتاگونيزه کرد.با اين روش شايد ديگر نياز به استفاده از اسکولين در اطفال نباشد.

 

توجهات بیهوشی :

آماده سازی قبل از جراحی :

 باید با جزئیات کامل و بدقت آنچه بچه و خانواده اش میتوانند انتظار داشته باشند و آنچه میتوانند برای رسیدن به حداکثر بی خطری و اطمینان انجام دهند را توضیح داد . هر چه اطلاعات والدین و بچه بیشتر باشد ، بهتر با استرس بستری شدن و جراحی کنار میآیند .هر گونه مانیتورینگ تخصصی مثل آرترلاین ، ورید مرکزی ، NGT یا کاتتر ادراری هم باید برای والدین توضیح داده شوند و به آنها اطمینان داده شود که این وسایل پس از اینداکشن بیهوشی استفاده میشوند

ناشتا بودن (Fasting) :

 تعدادی از مطالعات نشان داده اند که در حجم باقیمانده معده یا PH بچه هائی که تا 3-2 ساعت قبل از اینداکشن مایعات شفاف (آب – آب سیب) استفاده کرده اند با ناشتا بودن استاندارد تفاوتی وجود ندارد و ریسک آسپیراسیون ریوی را بالا  نمی برد . نوزادان از متابولیسم بالاتری برخوردارند و نسبت سطح بدن به وزن در آنها بیش از بالغین است و بسیار راحت تر از بالغین دچار دهیدریشن می شوند . مزیت مهم گایدلاین های ناشتای کمتر سختگیرانه ممکن است کاهش میزان بروز هیپوولمی در زمان اینداکشن بیهوشی باشد ، رویکرد خوب محدود کردن شير از نیمه شب اما اجازه به دریافت مایعات صاف شده و شفاف تا 3 ساعت قبل از اینداکشن می باشد. بچه هائی که شیر مادر می خورند آخرین وعده شیر را باید 4 ساعت قبل از اینداکشن بیهوشی مصرف کرده باشند

 

                                                                                      Fasting Guidelines for Pediatric Patients  

Fasting Time (hr) *

Age

Milk and Solids

Clear Liquids

<6 months

4

2

6-36 months

6

3

>36 months

8

3

 

پره مدیکیشن :

به طور طبیعی و معمول پره مدیکشن برای یک بچه 6  ماهه لازم نیست اما برای یک بچه 12-10 ماهه که از جدائی از والدینش می ترسد لازم است .میدازلام خوراکی شایعترین داروی مورد استفاده برای پره مدیکشن در ایالات متحده است .دوز خوراکی به میزان 0.25-0.33 mg/kg (حداکثر 20 mg) معمولاً بچه را آنچنانکه بدون گریه کردن از والدینش جدا شود آرام می کند


آتروپین (0.02 mg/kg) که به صورت خوراکی یا عضلانی کمتر از 45 دقیقه قبل از اینداکشن تجویز گردد از میزان بروز هیپوتانسیون حین اینداکشن با هوشبرهای استنشاقی می کاهد.

اینداکشن بیهوشی :

اینداکشن با ماسک بدون پره مدیکیشن عموماً در بچه های کمتر از 12-10 ماه انجام می شود زیرا این بچه ها براحتی از والدینشان جدا می شوند .اینداکشن با ماسک با گرفتن انتهای مدار بیهوشی در دست کاپ شده روی صورت کودک یا با گرفتن ماسک درست در نزدیکی سطح صورت در حالیکه با دست دیگر غلظت هوشبر را تعدیل می کنیم انجام می شود .اجازه دادن به کودک برای مکیدن پستانک یا انگشت دستی که دستکش دارد عموماً از گریه کردن حین اینداکشن جلوگیری می کند . همچنانکه کودک هوشیاریش را از دست می دهد ماسک بیهوشی را به صورت می چسبانیم تا تحویل گازها را به بیمار بهبود بخشیم و از آلودگی اتاق عمل بکاهیم .این مرحله خطرناکترین زمان است چرا که قضاوت نامناسب در مورد عمق بیهوشی و دپرس کردن قلب در این مرحله بسیار ساده است .وقتی که بیهوشی القاء شد ، کاهش سریع هالوتان دمی (تا 1 یا 5/1 درصد) و نگهداری آن در همین سطح تا زمانی که رگ گیری انجام شود بسیار مهم و حیاتی است . پس از رگ گیری برخی عمق بیهوشی را زیاد  می کنند و برخی از شل کننده عضلانی استفاده می کنند .بدون رگ مطمئن ، تعمیق بیهوشی خطرناک است و احیاء بیمار را مشکل می کند . دومین مرحله بسیار خطرناک بلافاصله پس از لوله گذاری داخل تراشه است .اگر تبخیر کننده قبل از لارنگوسکوپی بسته نشده باشد ، خیلی ساده ممکن است به فراموشی سپرده شود و غلظت بالائی از گاز بیهوشی به بیمار داده شودودرحالیکه مشغول بررسی صداهای تنفسی هستیم بیمار احتمالاً دچار اوردوز گاز استنشاقی می شود . تا زمانیکه لوله گذاری تراشه کامل شود تمام هوشبرها را قطع كنيد . با یک مدار مپلسون D ، غلظت بالای هوشبر را می توان راحت تر به بیمار داد زیرا هوشبرمستقیما وارد راه هوائی می شود .برعکس ، تغییراتی که در وپرایزر یک سیستم سیرکل داده شده زمان طولانیتری برای رسیدن به تعادل با مدار بیهوشی لازم دارد و لذا غلظت دمی هوشبر خیلی آرامتر و بطئی بالا (یا پائین) میرود مگر اینکه جریان بالائی از گاز تازه مورد استفاده قرار گیرد

 

اداره راه هوائی در اطفال :

از قدیم لوله های بدون کاف برای بچه های کوچکتر از 6 سال ترجیح داده می شوند .اگر کسی از لوله اندوتراکئال کافدار استفاده می کند ، باید لوله ای نیم سایز کوچکتر از اندازه بدون کاف انتخاب شود و فشار کاف باید طوری تنظیم شود که با حداکثر فشار دمی (PIP) 20 تا 30 Cm H2O نشت کمی هوا از اطراف کاف وجود داشته باشد .اگر لوله تراشه بدون کاف (و یا لوله کافدار بدون اینکه باد شده باشد) در 40 cmH2O نشت هوا نداشته باشد ، بهتر است با لوله كوچكتري تعويض شود ، برای تعیین اندازه لارنکس ارزیابی نشت هوا همیشه از اهمیت بالائی برخوردار می باشد . تیغه های مستقیم بدلیل تفاوتهای آناتومیک در نوزادان و نوپایان نسبت به بچه های بزرگتر مورد استفاده قرار می گیرند. در نوزادان از mode فشاري ونتيلاتور استفاده ميشود. در این mode ،ونتیلاتور پس از رسیدن فشار راه هوایی به مقدار از پیش تعیین شده ای دم را قطع نموده و اجازه شروع بازدم را می دهد. یعنی مقدار حجم قابل تنظیم نیست و با تغییرات فشار ، حجم  تغییر می کند. این mode در شرایطی که فشار راه هوایی بالا رفته باشد از وارد شدن فشار زیاد به راه هوایی نوزاد جلوگیری کرده و باعث جلوگیری از تروما به آن می شود. معمولا فشار  ونتیلاتور برای نوزادان زیرcmH2O 20 تنظیم می گردد.


 

 

 

Age of Patient

Internal Diameter of Endotracheal Tube (mm)

Recommended Size of Laryngoscope Straight Blade

Distance of Insertion * (cm)

Preterm (<1250 g)

2.5 uncuffed

0

6-7

Full term

3.0 uncuffed

0-1

8-10

1 yr

3.5-4.0uncuffed

1

11

2 yr

4.5-5.0 uncuffed

1-1.5

12

 


راه هوائی مشکل :

رویکرد به راه هوایی مشکل تا حدودی وابسته به آنستکه آیا مشکل بودن راه هوائی را از قبل می دانیم و در این رابطه چیزی ثبت شده است و یا اینکه به طور غیر منتظره با راه هوائی مشکل مواجه شده ایم . در حالت اول ترالی راه هوائی مشکل با تمام وسایل راه هوائی متناسب با سن و اندازه کودک به اتاق عمل آورده می شوند و از همکاری که در زمینه راه هوائی اطفال تبحر دارد کمک می گیریم . در حالت دوم ، ترالی راه هوائی مشکل باید به اتاق آورده شود و از کسانیکه متبحرند کمک بخواهیم . شایعترین خطاهائی که  مشاهده مي شود عبارتند از کمبود امکانات و یا نامتناسب بودن اندازه آنها ، کمک ناکافی از طرف افراد ماهر ، قصور یا تأخیر در مطالبه کمک ، و خطای متخصص بیهوشی در انجام کریکوتیروتومی در اسرع وقت . پس داشتن ترالی راه هوائی مشکل ، آشنائی کامل با محتویات آن و چگونگی بکارگیری وسایلی که در آن وجود دارد  بسیار با اهمیت است. بچه ای که احتمال لارنگوسکوپی مشکل دارد ، حداکثر باید یک سدیشن سبک قبل از اینداکشن بیهوشی با ماسک بگیرد تا تنفس خود به خودی حفظ گردد .در بچه ای که تنفس خود به خودی دارد ، صداهای تنفسی را می توان برای کمک به لوله گذاری موفق تراشه به عنوان یک راهنما مورد استفاده قرار داد . وقتی آناتومی طبیعی راه هوائی را نمی توان مشاهده کرد با گذاشتن یک استیلت (stylet) در لوله تراشه و خم کردن سر آن به میزان 90 درجه به ما اجازه گذاشتن سر لوله تراشه در خط وسط درست پشت اپی گلوت را می دهد پس از آن می توانیم به صداهای تنفسی در انتهای لوله تراشه گوش کنیم . وقتی تبادل هوائی خوبی شنیده می شود ، در حالیکه استیلت را به خارج می کشیم ، لوله تراشه را به جلو می بریم (لوله با استیلت وارد تراشه نشود  . این تکنیک به ما اجازه می دهد ، بدون ایراد تروما به ساختارهای آناتومیک ، لوله تراشه را با زاویه ای تند در تراشه کودک به جلو برانیم . اگر کودک تنفس خود به خودی ندارد ، این مزیت ممکن است از دست برود .رویکرد دیگر ، نفس خود به خودی با ماسک که برای لوله گذاری فیبراپتیک برنامه ریزی می شود . داشتن فردی ماهر که با گاز خشک یا رتراکتور پلاستیکی زبان کودک را به خارج از حفره دهانی بکشد هم به آشکار شدن ورودی گلوت کمک می کند .LMA احتمالاً مهمترین جزئی است که به اداره راه هوائی مشکل اضافه شده است زیرا می تواند یک راه هوائی باز را قبل از مطمئنتر کردن راه هوائی با لوله اندوتراکئال یا کریکوتیروتومی فراهم سازد. در نوزادانی که راه هوائی مشکل دارند مثل مبتلایان به سندرم گلدن هار (Goldenhar) ، تریچر کالینز (Treacher-collins) یا پیررابین (Pierre Robin) ، پاشیدن لیدوکائین روی راه هوائی در حالت بیدار (لیدوکائین 1% نبولیزه برای جلوگیری از دوزهای بیش از حد) و متعاقب آن گذاشتن LMA بعنوان کمک به لوله گذاری فیبراتپیک به صورت بیدار یا همراه با سدیشن بسیار کمک کننده است .فرد ماهری که بتواند سر بچه را در وضعیت مناسب نگه دارد و در راه هوائی مشکل به شما کمک کند در موفقیت بسیاری از روش های راه هوائی مشکل نقش مهم و کلیدی دارد .

اگر کودک به سمت وضعیت "نه   می توان تهویه کرد ، نه میتوان اینتوبه کرد" برود بایستی سریعاً یک راه هوائی جراحی بازکرد. وضعیت دادن صحیح بچه با قراردادن رولهای حوله ای زیرشانه ها بطوریکه لارنکس راتحت فشار بجلو براند تا بهترین دسترسی به لارنکس حاصل شود جنبه حیاتی دارد.همچنین داشتن انواع وسایل کریکوتیروتومی مهم است


                                                                                   Laryngeal Mask Size versus Patient Weight    

 

Laryngeal Mask Size

Patient Weight

1

≤5 kg

1.5

5-10 kg

2

10-20 kg

2.5

20-30 kg



تجويز مايع داخل وریدي و انتقال خون

مايع داخل وریدي :

ميزان دفع محسوس آب به طور معكوس با بيهوشي عمومي تناسب دارد. نوزادان ترم و نارس از لحاظ فيزيكي، داراي پوست با نفوذپذيري بيشتر و نسبت سطح به وزن بيشتر و نياز متابوليك بالاتر مي باشند. علاوه بر اين كاربرد گرم كننده تابشي و فتوتراپي شيوع دفع نامحسوس آب را افزايش ميد هد. از طرف ديگر، كاربرد هوای گرم و مرطوب باعث ذخيره گرماي بدن و كاهش دفع نامحسوس آب مي شود. عدم توانايي كليه نوزاد در دفع مقدار زياد آب اضافي يا الكتروليتها بايستي در نظر گرفته شود. حجم مايع خارج سلولي در نوزاد تازه تولد يافته زياد است. در طول اولين روز زندگي، مقداري از اين آب اضافي دفع مي شود. بنابراين نياز به مايع در نوزاد ترم در اولين هفته زندگي كاهش مي يابد. نياز روزانه نوزاد ترم به مايع در روزهاي بعد از تولد: روز اول 70 ميلي ليتر بر كيلوگرم، روز سوم 80 ميلي ليتر بر كيلوگرم ، روز پنجم 90 ميلي ليتر بر كيلوگرم، و روز هفتم 120 ميلي ليتر بر كيلوگرم مي باشد. مايع مورد نياز براي نوزاد نارس اندكي بيشتر خواهد بود. غلظت سديم و پتاسيم معمولا 2 to 3 mEq/100 mL نگه داشته مي شود. علاوه بر اين از سرم دكستروز 10 درصد براي نوزاد بايستي استفاده شود. اين مايع براي جلوگيري از هيپوگلسيمي پيشنهاد شده و تجويز آن براي چندين روز اول زندگي تا موقعي كه ميزان قند خون پايدار شود ادامه مي يابد. كودكان مادران ديابتي كه مقدار زيادي گلوگز قبل از زايمان دريافت ميكنند ممكن است نياز به افزايش غلظت گلوكز براي جلوگيري از عود هيپوگلسيمي داشته باشند. كودكي كه قادر به تحمل تغذيه از راه دهان نيست، ممكن است تجويزمحلول گلوكز 10 درصد از راه رگ ادامه يافته و حتي نياز به تغذيه محيطي يا مركزي داشته باشد. بعضي از كودكان كه با هيپرگليسمي شديد به مركز درماني ما آورده مي شوند سطح گلوكز خون آنها 700 تا 900 ميلي گرم در دسي ليتر بوده كه در نتيجه بكار بردن مقدار اضافي گلوكز در اين نوع درمان با گلوكز مي باشد. اگر كودك نياز به جراحي داشته و نياز محلول دكستروز 10 درصد مورد ترديد است اين محلول بايستي با دقت بكار رود. هر كوششي بايد در جهت كاهش تجويز گلوكز به صورت بولوز باشد (انفوزيون بوسيله پمپ بايستي بكار رود) سطح قند خون بايد مانيتورينگ شده و محلول در حد مايع نگهدارنده تجويز شود.

 

گلبول قرمز فشرده :

در بچه هائی که تحت عمل جراحی قرار می گیرند استفاده از محصولات خونی بدلیل ترس از انتقال بیماریها خصوصاً HIV بشدت کاهش یافته است . انتقال HIV ، HBV ، HCV و تعدادی از ویروسهای بیماریزای دیگر حتی با ml 10 خون فشرده (PRBCS) هم قابل انتقال است لذا هر گونه تجویز محصولات خونی نیازمند اندیکاسیونهای بالینی روشن و قابل دفاع می باشد و باید ترجیحاً در برگ بیهوشی بیمار این موارد قید گردند. هنگام مراقبت از کودکان توجه به حجم خون و مقدار خون از دست رفته اهمیت زیادتری نسبت به واحدهای خون دارد زیرا یک واحد خون ممکن است چندین برابر حجم خون نوزاد نارس ، اما فقط بخشی از حجم خون یک نوجوان بزرگ جثه باشد . این توجهات ما را بر آن می دارد که حداکثر خون مجاز قابل از دست رفتن (MABL) تا رسیدن به یک هماتوکریت قابل قبول را محاسبه نمائیم .MABL به اثر سن بیمار ، وزن و هماتوکریت آغازین و هماتوکریت مجاز توجه دارد . در بچه های پره ترم ، نوزادان ترم و بچه های با بیماریهای قلبی سیانوتیک و یا آنهائی که دچار نارسائی تنفسی هستند و نیازمند ظرفیت بالای حمل اکسیژن هستند میزان بروز آپنه با HCT<30% بالاتر می باشد .

MABL را می توان با 3 ml رینگرلاکتات به ازاء هر میلی لیتر خون از دست رفته جبران کرد.اگر میزان از دست رفتن خون کمتر و یا برابر MABL است و خون بیشتری در حال از دست رفتن و یا مورد انتظار نیست ، هیچ نیازی به تزریق PRBCS نمی باشد . حال اگر خونریزی چشم گیری پس از جراحی اتفاق بیفتد و یا مورد انتظار باشد ، تبادل نظر با جراح در خصوص احتمال تزریق خون بسیار حائز اهمیت می باشد. به طور طبیعی ، کودکی که به قدر کفایت جایگزینی حجم داخل عروقی داشته است ، آنمی را بخوبی تحمل می نماید .زمان کافی در مورد تصمیم گیری برای تزریق خون با مشاهده برون ده ادرار پس از جراحی ، ضربان قلب ، تعداد تنفس و ثبات کلی سیستم قلبی عروقی وجود دارد .

 (F.F.P) Fresh Frozen plasma :

FFP جهت جایگزینی فاکتورهای انعقادی از دست رفته طی ترانسفوزیوني كه میزان خون از دست رفته بیش از یک حجم کامل خون فرد ، برای DIC ، یا برای کمبود ارثی فاکتورهای انعقادی بکار می رود .بچه هایی که کمبود فاکتور انعقادی شناخته شده دارند مثل آنهائی که سوختگی حرارتی وسیع دارند یا کواگولوپاتی دارند ممکن است قبل از آنکه میزان از دست رفتن خون از یک حجم خون در گردش آنها تجاوز نماید احتیاج به دریافت FFP داشته  باشند . برعکس ، بچه های سالم که کمبود فاکتور انعقادی در شروع جراحی ندارند نیازمند تزریق FFP نیستند مگر آنکه از دست رفتن خون از یک یا احتمالاً 5/1 برابر حجم خون در گردش آنها پیشی بگیرد .این نحوه تعمیم مطالب فوق الذکر در مورد بچه هائی که PRBCS می گیرند کاربرد دارد . بچه هائی که خون کامل دریافت می کنند نیاز به FFP ندارند ، حتی وقتی خون از دست رفته چندین برابر حجم در گردش باشد . علیرغم از دست رفتن یک حجم خون ، طولانی شدن (PT) و (PTT) بسیار اندک خواهد بود .خونریزی بیش از 1 تا 5/1 برابر حجم در گردش (جایگزین شده با PRBCS و کریستالوئید، آلبومین یا سایر محصولات غیروابسته به خون) اغلب تزریق FFP را ایجاب می کند. هیچگاه برای اصلاح خونریزی که مربوط به کار جراح است (Surgical nature) و نیاز به هموستاز توسط جراح دارد نباید به کودک FFP داد. تزریق FFP با سرعت 1 ml/kg/min < گاهی با هیپوکلسمی یونیزه شدید و دپرسیون قلبی با هیپوتانسیون خصوصاً  با تجویز FFP حین بیهوشی و همراه با بیهوشی با یک گاز تبخیری بیشتر دیده می شود . بنابراین کلسیم کلراید اگزوژن (2.5 – 5 mg/kg) و کلسیم گلوکونات (7.5 to 15 mg/kg)باید حین ترانسفیوژن سریع FFP داده شود. هیپوکلسمی یونیزه مکرراً در نوزادانی که FFP دریافت می کنند دیده می شود . بچه هائی که تحت پیوند کبد قرار می گیرند یا نقص عملکرد کبدی یا اختلال خونگیری کبدی دارند ممکن است به خاطر کاهش در توان متابولیزه کردن سیترات در معرض افزایش خطر باشند .


پلاکت ها :

ترومبوسیتوپنی ممکن است بعلت بیماری (ITP  ، کموتراپی ، عفونت ، DIC) یا رقیق شدن طی از دست رفتن خون باشد . کودکانی که افت پلاکت آنها ناشی از ITP یا کموتراپی بوده عموماً شمارش پلاکت حتی به میزان mm3 15000 را هم بدون نیاز به تزریق پلاکت تحمل می کنند . برعکس اگر افت پلاکت حاد باشد وقتی شمارش پلاکتی به 50000 یا کمتر می رسد نیاز به ترانسفوزیون پلاکت دارند. در هر حال در میزان پلاکت قبل از جراحی در پیش بینی نیاز به پلاکت حین جراحی بسیار با ارزش می باشد . بچه هائی که جراحی را با شمارش پلاکت بالا شروع می کنند حتی با از دست دادن خون به میزان چهار برابر یا بیشتر از حجم در گردش هم ممکن است نیاز به تزریق پلاکت نداشته باشند . برعکس بچه هائی که جراحی را با شمارش پلاکت پائین آغاز می کنند .(در حدود mm3 100000) با از دست رفتن یک یا 2 حجم خون ممکن است نیاز به تزریق پلاکت پیدا کنند .بچه هائی که جراحی را با شمارش نرمال پلاکتی شروع می کنند (mm3 350.000 تا 150000) معمولاً تا از دست رفتن حداقل دو حجم خون نیاز به تزریق پلاکت نخواهند داشت. مقدار لازم پلاکت برای شروع تزریق u/kg 3/0 تا 1/0 است

 

 

گرم کننده های خون :

یک گرم کننده مایع / خون برای هر کودکی که نیاز به تصحیح سریع حجم داخل عروقی دارد ، لازم است. استفاده از این وسایل برای مایع درمانی وریدی نگهدارنده هیچ سودی ندارد ، زیرا سرعت تزریق آنقدر آهسته است که در زمان خروج از دستگاه گرم کننده تا رسیدن به بچه به دمای اتاق برمی گردد .

مانیتورینگ های روتین :

حداقل مونیتورینگ طی بیهوشی باید شامل یک گوشی پره کوردیال یا ازوفاژیال ، کاف اندازه گیری فشار خون ، الکتروکاردیوگرام ، پروب سنجش درجه حرارت ، پالس اکسی متر ، مونیتور کربن دی اکساید end-tidal و در صورت امکان وسیله ای برای آنالیز عامل هوشبر می باشد .NIBP علی الخصوص مفید است چرا که حتی وقتی متخصص بیهوشی مشغول کار دیگری است فشار خون را اندازه گیری می کنند .مونیتور ET CO2 ، NIBP و پالس اکسیمتر همگی هشداری زودرس از یک فاجعه در حال وقوع می باشند که ممکن است تا ظهور تأخیری علائم بالینی مثل سیانوز ، برادیکاردی و هیپوتانسیون شدید یا عدم وجود صداهای تنفسی ما را آگاه نمایند .از دست رفتن سیگنال پالس اکسیمتر و ناتوانی در اندازه گیری فشار خون به طور همزمان معمولاً نشانگر برون ده قلبی پائین یا صفر می باشد .اگر پالس اکسیمتر به کارش ادامه می دهد ولی NIBP که قبلاً اندازه گیری می کرد حال قادر به این کار نیست احتمال هیپوولمی یا اوردوز هوشبر وجود دارد اما می توان تا حدودی به وجود پرفیوژن مطمئن بود [مترجم در پالس اکسی متر آلارم های کاذب و اشتباه زیادی وجود دارد که بعلت آرتیفکت های ناشی از حرکت ، تداخل نوری و سایر عوامل است .بنابراین دانستن فراز و نشیب یا کاستی و قوت وسایل هر مؤسسه که در آن کار می کنیم اهمیت حیاتی دارد .

کاپنوگرافی برای اثبات لوله گذاری داخل تراشه موفق یک استاندارد طلائی است . در هر حال کاپنوگراف کاربردهای دیگری هم دارد . تغییر در شکل یا بزرگی موج CO2 ممکن است نشانگر برونکواسپاسم ، لوله گذاری اندوبرونکیال ، خم شدن لوله تراشه یا پائین بودن جریان خون ریه باشد . یکی از نقاط ضعف کاپنوگرافی در بچه های کوچک عدم دقت یافته های ثبت شده هنگام استفاده از مدارهای بدون تنفس مجدد می باشد . بهترین روش دوری از آرتیفکت ، اندازه گیری گازهای بازدمی در جائی داخل لوله تراشه و استفاده از مدار سیرکل حتی در بچه های کوچک اما با جریان کمتر گاز تازه (FGF) می باشد . به طور کلی غلظت CO2 در گاز بازدمی نسبت به CO2 شریانی 2-3 mmHg پائین تر است . با این حال بیماری ریوی شدید یا آتلکتازی ممکن است اختلاف بیشتری را ایجاد نماید . در اینچنین بچه ای از گرادیان بین CO2 بازدمی و شریانی می توان برای تخمین شدت شنت استفاده کرد .وقتی چنین شنتی مشهود است اندازه گیری دی اکسید کربن بازدمی صرفاً جهت مونیتور تغییرات احتمالی است. در نهایت ، مهمترین مونیتورها چشم ها ، گوش ها و دستان شما  است که تمامی اطلاعات حاصل از مشاهده طفل و مونیتورهای به کار گرفته شده اطلاعات را تجمیع می کند و به تصویری دقیق تبدیل و متناسب با آن پاسخ مقتضی می دهد . حوادث بحرانی در بچه های زیر 6 ماه بیشتر است . حوادث بحرانی در 4,3 ASA نسبت به 2,1 ASA بیشتر است . عواملی چند در این نتایج دخیل اند : میزان بالای متابولیسم در بچه های کوچک، مشکلات تکنیکی در مراقبت از بچه ها ، مشکل در تخمین میزان واقعی تهویه و نأمأنوس بودن با مراقبت بچه های کوچک .

به نكات زير توجه كنيد:

1. بچه های کوچکتر از یکسال به طور مشخص نسبت به حوادث جانبی در زمان حول و حوش جراحی آسیب پذیرند .

2. ترکیب غلظت دمی بالای یک عامل استنشاقی و تنفس کنترله در حوادث بحرانی دخالت دارند .

3. تا برقراری رگ مطمئن نباید از غلظت های بالای گازهای استنشاقی استفاده کرد .

4. این عامل استنشاقی نیست ، بلکه روش بکارگیری آن است که احتمالاً ارست ها عامل اصلی می باشد .

5. مونیتورینگ مکرر فشار خون و ضربان قلب حین اینداکشن باید مورد توجه ویژه قرار گیرد .

6. مونیتورینگ با پالس اکسیمتر و کاپنوگرافی ممکن است از شانس حوادث مرتبط با راه هوائی قابل پیشگیری بکاهد .

7. بچه هائی که بیماری های قلبی مادرزادی دارند علی الخصوص به اثرات دپرسان قلبی عوامل قوی استنشاقی آسیب پذیرند .

تجهیزات اطفال :

در هر لحظه بایستی آماده حوادث دور از انتظار خصوصاً ناهنجاریهای مادرزادی ناشناخته و یا لوله گذاری مشکل باشيد . داشتن ترالی مخصوص نوزادان شامل تجهیزات مورد نیاز نوزادان برای بیهوشی که راه مناسبی برای آماده سازی حداکثر مراقبت درمحل های مختلف در داخل و خارج اطاق عمل می باشد . این ترالی  شامل کاتتر داخل عروقی در اندازه های مختلف ، سوزنهای پروانه ای (اسکاپ وین ست) ، پدهای الکتروکاردیوگرام ، کاف فشار خون ، گوشی جلوقلبی ، گوشی مری در اندازه های اطفال و بزرگسالان ، تیغه و دسته لارنگوسکوپ ، زیردستی ، مایعات داخل وریدی با سرم هائی در اندازه اطفال ، لوله های اندوتراکئال (ID ; 2.5 - 6 mm بدون کاف و ID 3-7 mm   کافدار) ، استلیت ها ، ماسک های صورت در اندازه های پره ترم تا بالغین، LMA در اندازه های 1 تا 5 ، نوار چسب ، داروهای لازم برای احیاء و داروهای شایع و سرنگ ها. یک نیدل داخل استخوانی با برقراری یک راه وریدی اورژانسی جهت تزریق داروها یا کریستالوئید می تواند جان کودک را نجات دهد و باید در ترالی نوزاد موجود باشد . از طرف دیگر وسیله ای که با آن بتوان آلبوترول را بداخل لوله تراشه تجویز کرد باید سریعاً در دسترس باشد خصوصاً بهتر است که در کشو داروها قرار داده شود .

مدارهای بیهوشی :

بیشتر توجهات در  نوزادان به راههای کاهش کار تنفس در حالیکه جلو تنفس مجدد گرفته شود ، معطوف شده است .مدارهای بدون تنفس مجدد شرایط با حداقل کار تنفس را مهیا می کنند زیرا دریچه ای برای باز شدن با تلاش تنفسی کودک ندارد . سرعت اینداکشن بیهوشی ممکن است سریعتر باشد زیرا حجم مدار بدون تنفس مجدد کمتر است ، به تعادل رسیدن با طرف جاذب کربن دی اکساید نیاز نیست و گازهای بیهوشی بلافاصله در راه هوائی به بیمار می رسند .افزون بر این ، بدلیل کوچک بودن حجم مدار بدون تنفس مجدد در مقام مقایسه با سیستم دورانی (Circle) فشار فشردگی (compression) و حجم کمپلیانس به طور چشم گیری پائین ترند.این وضعیت منجر به بهبود توانائی در مشاهده تلاش تنفسی ، در غالب حرکت بگ بیهوشی و همچنین توانائی در تخمین کمپلیانس ریوی می گردد .بنابر این میزان واقعی تهویه ، وقتی از یک ونتیلاتور استفاده می شود ممکن است در  سیستم مپلسون D نسبت به سیستم مدور در صورتی که هیچ تعدیل جبرانی در حجم جاری صورت نگرفته باشد بیشتر باشد .مدار مپلسونD نسبت به تغییرات جریان گاز تازه (FGF) (کاهش یا افزایش در حجم دقیقه ای) یا افزودن مرطوب کننده (کاهش در میزان تهویه دقیقه ای ناشی از افزایش حجم فشردگی) طی تهویه مکانیکی ، حساستر است .جدیدترین نسل ونیتلاتورها کمتر به این تغییرات حساسند زیرا به طور اتوماتیک تغییر در میزان گاز تازه را جبران می کنند . سیستم دورانی اطفال رامی توان بدون مشکل در نوزادان هم بکار برد به شرط اینکه فرد از نظر کاربرد بالینی به آن آگاهی کامل داشته باشد . حجم بالائی از هوای فشرده از دست می رود ، زمان بیشتری جهت به تعادلرسیدن گازهای استنشاقی لازم است و شاید توان تعیین تغییرات کمپلیانس کاهش یابد.


نکات قابل توجه در بیهوشی نوزادان :

نوزادان نیازمند تجهیزات منحصر به فرد و خاصی هستند ، مثل دسترسی وریدی ، دارو درمانی و مایع درمانی ، دوز داروهای بیهوشی و کنترل محیط اطراف  . بیشتر عوارض، ناشی از عدم درک کافی از این مسائل اختصاصی اطفال قبل از اینداکشن بیهوشی است .مراقبت از نوزادان با خطر تغییرات ناگهانی ، پاسخ های دور از انتظار و مشکلات ناشناخته مادرزادی همراه است . همیشه برای حوادث غیرمترقبه آماده باشيد ، وسایل در اندازه های مختلف و صحیح برای هر بیمار را در دسترس داشته باشيد. اگر متخصص بیهوشی فقط گاهی به مراقبت اطفال می پردازد احتمال بروز مشکل بشدت افزایش می یابد .بچه های کوچکتر از یک سال شانس بالاتری از عوارض را نسبت به بچه های بزرگتر دارند . این عوارض با اکسیژناسیون ، تهویه ، اداره راه هوائی و پاسخ به داروها و عوامل هوشبر ارتباط دارد . همچنین این عوارض بیشتر در بچه های ASA 3,4 اتفاق می افتند .نوزادان خصوصاً ، اطفال پر ترم ، عملکردی با حاشیه اطمینان کم دارند ، لذا هر گونه استرس معمولاً بخوبی تحمل نمی شود . همین آسیب پذیری ممکن است با مشکلات تکنیکی مراقبت از بچه های کوچک ، نارسی ارگانها (خصوصاً سیستم قلبی – ریوی – کلیوی – کبدی و عصبی) ، سرعت متابولیک بالا ، نسبت بالای سطح بدن به وزن و راحتی اشتباه در دوز داروها باشد .در هنگام مراقبت از نوزادان و بچه ها ، توجه ویژه باید به جنبه های مختلف اداره بیهوشی و جراحی صورت گیرد . باید به محاسبه دوز و رقیق کردن داروها توجه ویژه داشته باشيد . برای پیشگیری از آمبولی پارادوکس لازم است تمام هوا از وسایل داخل وریدی و سرنگ ها قبل از استفاده تخلیه گردد (آسپیره کردن هر پورت وریدی جهت برداشت هوای به دام افتاده در این اتصالات و پاکسازی هوا از فضای مرده نیدل ها با بیرون ریختن کمی از دارو قبل از تزریق وریدی ) .حجمی از هوا که ممکن است در یک فرد بالغ بی خطر باشد ممکن است در یک بچه فاجعه بار باشد . گرم کردن مایعات پرپ و شستشو قبل از استفاده از دست رفتن حرارت را به حداقل می رساند . مایعات وریدی باید با وسایل محدود کننده حجم تجویز گردد. پمپ های انفوزیون خصوصاً در جلوگیری از تجویز بیش از حد مایعات وریدی مفیدهستند .هر کوشش باید جهت ثبات درجه حرارت کودک انجام شود تا استرس گرمائی به حداقل برسد . اتاق عمل باید آنچنان گرم باشد که کل اتاق عمل تبدیل به یک انکوباتور بزرگ گردد . پتوهای با هوای گرم خصوصاً برای حفظ دما مفیدند .مونیتورینگ CO2 بازدمی در بچه ها از دقت کمتری برخوردار است اما هنوز هم برای تشخیص تغییرات در طول زمان و مسائلی مثل برونکواسپاسم ، کینک شدن لوله تراشه یا لوله گذاری اندوبرونکیال بسیار سودمند است . پالس اکسی متری نه تنها برای اطلاعات معمول بلکه برای جلوگیری از هیپراکسی شدید هم مفید است . حفظ اشباع اکسیژن درجه %95-93 اطفال پره ترم را در قسمت شیب دار منحنی جدائی اکسیژن هموگلوبین قرار می دهد .در نظر گرفتن این موضوع ممکن است برای بچه هائی که هنوز مستعد رتینوپاتی نارسی (ROP) هستند مهم باشد . با این حال ، از آنجا که این بچه ها بیشترین مصرف اکسیژن را دارند اشباع اکسیژن در حد 93 تا 95% ممکن است طی چند ثانیه منجر به هیپوکسمی شدید شود . حال که اداره چنین تعادل ظریفی حساس است و با توجه به اینکه این مانیتورها تاحدودی ممکن است از دقت لازم برخوردار نباشند باید بسیار هوشیار و آماده پاسخ سریع به تغییرات اشباع اکسیژن شریانی باشيد . نگهداری کربن دی اکسید شریانی در محدوده نرمال (35-45 mmHg) هم ممکن است در پیشگیری از ROP نفش مهمی داشته باشد .

                                                                                                                      موفق و پیروز باشید.

منبع:

بیهوشی میلر

                                                                                                                

 


برچسب‌ها: بیهوشی نوزادان, بیهوشی اطفال, بیهوشی کودکان, سرم درمانی کودکان, اطفال
نگارش در تاريخ جمعه سیزدهم دی 1392 توسط محمد محمدی
  ترومبوز ورید عمقی

DEEP TROMBOSIS VEIN

 بیماریست که طی ان لخته ای تشکیل شده وباعث انسداد نسبی یا کامل جریان خون میشود  ویا رها شده وبه ریه میرود .

معمولا ساق یا پایین شکم را درگیر میکند ویا گاهی سایر ورید های بدن را .این عارضه درافراد بالای شصت سال شایعتر است .  
 

برچسب‌ها: ترمبوز ورید عمقی, امبولی, سندرم امبولی چربی, اداره بیهوشی در امبولی ریه
ادامه مطلب...
نگارش در تاريخ جمعه سیزدهم دی 1392 توسط محمد محمدی

 سوالات

1_در اعمال ارتوپدي دست ،در صورت بسته شدن كاف ،حداكثر تا چه زمان ميتواند كاف onباشد?

الف-45تا60             ب-30تا45

ج-60تا90                 د-15تا30

2-علت اصلي عدم ترخيص بيمار سرپايي از ريكاوري چيست?

الف-تهوع واستفراغ                  ب-افزايش فشار

ج-خونريزي                          د-كاهشHR

3-خطرناك ترين عارضه پس از تزريق VOLUVENEچيست

الف-آلرژيك                           ب-كاهش فشار

ج-تب                                  د-كاهش برون ده قلبي

4-NOTHEپالس اكسي متر در مانيتور نشانه چيست?

الف-بسته شدن دريچه ميترال

ب-بسته شدن دريچه آئورت

ج-بسته شدن دريچه سه لتي

5-چه مدت زمان پس از بسته شدن نايتروس در پايان عمل بايد بيمار هيپر ونتيله با اكسيژن صد درصد شودوبراي جلوگيري از چه عارضه اي است؟

الف-15 دقيقه به دليل آنمي مگالوبلاستيك

ب-10 دقيقه به دليل اثر ثانويه نايتروس

ج-10 دقيقه به دليل هيپوكسي انتشاري

6-اگر در دم بيمار CO2وجود داشته باشد به چه معنايي است؟

الف-سودالايم كارايي خود را از دست داده است

ب-ممكن است بيمار در حال بيدار شدن باشد

ج-تيوب در ايزوفاگوس ميباشد

د- هر سه گزينه

7-اگر در ماشين بيهوشي فاصله PEAKوPLATبيش از 4 باشد به چه معناست؟

الف بيمار كاملا شل نيست

ب-مقاومت بر سر راه هوايي است

ج-هر دو گزينه

د-هیچکدام

8—در سيمان گذاري در اعمال ارتوپدي بايد مواظب چه عارضه اي بود ودرمان پروفيلاكسي چيست؟

الف-VASODILATIONوشوك آنافيلاكتيك-آتروپين وافدرين

ب-VASODILATION-آتروپين وهيدرو كورتيزون

ج--VASODILATIONوشوك آنافيلاكتيك-آتروپين وافدرين وهيدروكورتيزون

د-vazoconstriction وشوك آنافيلاكتيك - افدرین

 

جواب ها :

1- ب 2- ب 3- الف 4 – ب  5- ج 6- د 7 – ج 8 - ج


برچسب‌ها: نکات مهم بیهوشی, سیمان گذاری, ولوون, عمل ارتوپدی
نگارش در تاريخ جمعه سیزدهم دی 1392 توسط محمد محمدی

مقدار و ترکیب مایعات بدن

     در فرد بالغ حدود 60% وزن بدن را مایع ( آب و الکترولیت) تشکیل می دهد . عواملی مثل سن و جنس و حجم چربی بدن روی مقدار مایع بدن تاثیر می گذارند. مايعات بدن در دو بخش قرار دارند: فضاي داخل سلولي (مايع درون سلولها) و فضاي خارج سلولي ( مايع خارج سلولها). دو سوم مايعات بدن را مايع درون سلولي [1](ICF) تشكيل مي دهد كه عمدتا"در توده عضلاني اسكلتي جاي مي گيرد . مايع خارج سلولي[2] (ECF) كه يك سوم مايعات بدن را تشكيل مي دهددر سه فضاي توزيع مي گردد:

1.                  داخل عروقي يا پلاسما (Intravenous Fluid)

2.                  مايع ترانس سلولار (Transcellular Fluid)

3.                  مايع بين سلولي (Intrascellular Fluid)       

فضای داخل عروقی ( مایع موجود در رگهای خونی) شامل پلاسما است. حدود 3 لیتر از 6 لیتر خون از پلاسما تشکیل شده است. باقیمانده 3 لیتر خون شامل گلبولهای قرمز، سفید و پلاکت ها است . مایع بینابینی به حجم تقریبی 8 لیتر ( در فرد بالغ) در اطراف سلولها قرار دارد و لنف نمونه ای از این مایع بینابینی است. مایع ترانس سلولی کوچکترین جزء کومپارتمان خارج سلولی است . که حجمی معادل یک لیتر دارد. مایع مغزی – نخاعی، پریکارد، سینوویال، داخل چشمی، پلور ،عرق و ترشحات لوله گوارش نمونه های مایع سلولی محسوب می شوند .

برای حفظ تعادل بین فضاها و بخش های های اصلی مایعات بدن به طور مرتب بین فضاها جابجا می شوند از دست دادن مایع می تواند این تعادل را به هم بزند گاهی مایع بدن تلف نشده است ولی در دسترس استفاده برای فضاهای مایع داخل سلولی یا خارج سلولی نیز نیست . اتلاف مایع خارج سلولی (ُECF) به فضایی که در تعادل بین فضاهای داخل و خارج سلولی شرکت ندارد . را اصطلاحا" به جابجایی مایع به فضای سوم می نامند.

کاهش حجم ادارار علیرغم مایع درمانی کافی یک از نشانه های زودرس جابجایی مایع یه فضای سوم است. حجم ادرار به علت خروج مایع از فضای داخل سلولی کم می شود در این حالت خون کمتری به کلیه ها می رسد و کلیه ها نیز سعی می نمایند با کم کردن حجم ادرار این موضوع را جبران کنند. افزایش سرعت ضربان قلب ، کاهش فشار خون ، کاهش فشار سیاهرگی مرکزی (CVP) ادم ، افزایش وزن و عدم تعادل بین دریافت و دفع مایعات از دیگر نشانه های رفتن مایع به فضای سوم هستند . آسیت ، سوختگی و خونریزی شدید داخل مفصل یا حفرات بدن نمونه هایی از جابجایی مایع به فضای سوم محسوب می شوند.


برچسب‌ها: مایع درمانی در بیهوشی, ترکیب مایعات بدن, الکترولیتها, کریستالوئیدها, انتقال خون
ادامه مطلب...
نگارش در تاريخ دوشنبه چهاردهم مرداد 1392 توسط محمد محمدی
آناتومی زانو:

مفصل زانو از قرار گرفتن 3 استخوان کنارهم درست شده :
1- قسمت پایینی استخوان ران در بالا
2- قسمت بالایی tibia در پایین
در قسمت جلوی پایین ترین قسمت ران استخوان کشکک یا patella قرار گرفته است
در تصویر دیده می شود که سطح بالای پلاتوی تیبیا و کشکک و سطح زیرین و جلویی پایین استخوان ران از غضروف پوشیده شده است وظیفه غضروف ایجاد سطحی لغزنده است تا استخوان ها به راحتی روی هم بلغزند.


برچسب‌ها: آرتروسكوپي زانو, KNEE ARTROSCOPY, آناتومی زانو, منیسک, بورس ها
ادامه مطلب...
نگارش در تاريخ یکشنبه سی ام تیر 1392 توسط محمد محمدی
اصول کلی جهت ترخیص ازPACU:

Òبیمارتازمان بهبودی کامل وازبین رفتن تاثیرداروهای بیهوشی درریکاوری می ماند
Òارزیابی توسط متخصص بیهوشی قبل ازترخیص بیمار
Òثبت جنبه های بیهوشی ودوره PACUدرپرونده
Òارزیابی بیمارتا زمان درمعرض خطرکاهش عملکردقلبی وتنفسی

معیارAldrete:

Òفعالیت
Òتنفس
Òگردش خون
Òاشباع اکسیژن(پالس اکسی متری)

برچسب‌ها: ریکاوری, ترخیص از ریکاوری, درد در ریکاوری, معیار ترخیص, ترخیص ازpacu
ادامه مطلب...
نگارش در تاريخ شنبه بیست و هشتم بهمن 1391 توسط محمد محمدی
 

N2Oاولین استنشاقی: توسط جوزف پریستلی در 1770سنتز شد نقش آنالجزیک آن توسط سرهمفری دیوی انگلیسی بیان شد    

 هوراس ولز  آمریکائی از آن در دندانپزشکی استفاده کرد . ویلیام مورتون در 1846 از اتردر کاهش درد در نمایش در بیمارستان ماساچوست در آمریکا استفاده کرد و موفق بود جیمس سیمپسون انگلیسی از کلروفرم استفاده کرد-بر خلاف اتر اینداکشن طول کشیده –قابلیت اشتعال – و تهوع پس از عمل نشد ولی بعدهادراستفاده از آن مرگ های غیرقابل توجیه حین عمل شد.

هالوتان :1956عوارض :هپاتوتوکسیک و آریتمی

متوکسی فلوران : 1960عوارض :نارسائی کلیه

انفلوران : 1972در دوز های بالا سبب تشنج میشود

ایزوفلوران : 1980

MAC Minimal  Alveolar  Concentrationحداقل غلظت آلوئولی که در برابربرش جراحی باعث بی حرکتی در 50%افرادشود .

بی حرکتی بیشترناشی ازاثراستنشاقی بر روی طناب نخاعی اثر آمنزیک و کاهش هوشیاری از اثر استنشاقی بر روی فوق نخاعی است

N2Oدر دمای محیط بصورت گازی است ولی سایر استنشاقی ها بصورت مایع

—متابولیسم متوکسی فلوران با تولید فلورید غیرارگانیک باعث نارسائی کلیه با برون ده بالا میشود (تری فلورو وینیل اتر)Compound-A ناشی از تجزیه سوفلوران(با هالوتان هم به مقداری دیده می شود) Low Fresh gas Flow +prolong time →Renal Failure توصیه:سوفلوران نباید کمتر از 2لیتر بر دقیقه و کمتر از 2 ساعت باشد

 


برچسب‌ها: هوشبرهای استنشاقی, بیهوشی از بینی, هالوتان, n2o, ایزوفلوران
ادامه مطلب...
نگارش در تاريخ جمعه دوازدهم آبان 1391 توسط محمد محمدی

                     حساسیت موقعیت پشتوانه طلا

 

در خصوص پشتوانه طلا نکته اصلی و مهم پشتوانه طلا ست که مطرح می شود و دو نکته در اینجا حائز اهمیت است .

1:کشوری که به منابع طلا بیشتر دسترسی دارد بنابراین ذخیره طلا بیشتر خواهد داشت و به طبع اسکناس های بیشتری چاپ خواهد کرد .هر چه این پشتوانه بیشتر باشد ارزش پول آن کشور بیشتر است .

2:در خصوص تراز پرداخت ها و مبادلات تجاری است بدین مفهوم که چنانچه در مبادلات تجاری دارای کسری تراز پرداخت باشیم با خروج مواجه خواهیم بود وچنانچه دارای مازاد تراز پرداخت ها باشیم با ورود طلا مواجه خواهیم بود بنابراین نتیجه کلی در خصوص این دو بند این است که میبایست به سیستم استاندارد طلا وحجم پول موجود با پشتوانه طلا موجود توجه کرد .در این سیستم طلای یک کشور مبنای پولی قرار خواهد گرفت که اگر به طور مثال قرار باشد طلا از کشور خارج شود پایه پولی ودر نتیجه حجم پول آن کشور کاهش خواهد یافت بنابراین چنانچه حجم پول کاهش یابد مبادلات را تحت الشعاع قرار داده و درامد را کاهش می دهد .

3:در خصوص افزایش حجم پول نکته مهم افزایش سطح قیمت هاست این موقعیت در کشوری روی میدهد که تقاضا کننده کالا ست که همین ممکن است باعث افزایش سطح قیمت ها شود بنابراین در مبادلات خارجی و تراز پرداخت ها می بایست به برقراری تعادل توجه کرد .



برچسب‌ها: بورس, طلا, سازمان های پولی و مالی, اهمیت طلا, پول
ادامه مطلب...
نگارش در تاريخ چهارشنبه سی ام فروردین 1391 توسط محمد محمدی
تاريخچه كاندوم

استفاده از كاندوم به 3000 سال پيش بازميگردد، زماني كه مصريان باستان براي جلوگيري از انتقال بيماريها غلافي از جنس پارچه تهيه ميكردند. سپس كاندوم از روده گوسفند و ديگر غشاهاي حيواني تهيه گرديد، و از سال 1800 ميلادي توليد انبوه كاندوم هاي لاستيكي آغاز گرديد. از سال 1930 كاندومهاي با جنس لاتكس(LATEX) در دسترس قرار گرفت.

164723

condom 020812 m-400x3001


برچسب‌ها: کاندوم, لاتکس, زن و مرد, اسپرم, پلی اورتان
ادامه مطلب...
نگارش در تاريخ دوشنبه هشتم اسفند 1390 توسط محمد محمدی

روش بيهوشي و گلو درد بعد از رينوپلاستي الكتيو

چكيده

مقدمه: گلودرد يك شكايت شايع بعد از عمل است. در مورد شيوع گلودرد بعد از آرام‌بخشي در شرايط آگاهي بيمار[1] مطالعه‌اي منتشر نشده است. در اين مطالعه ما قصد داشتيم شيوع گلودرد بعد از رينوپلاستي را به دنبال بيهوشي عمومي و آرام‌بخشي تعيين كنيم.

مواد و روش‌ها: ما گلودرد را در ريكاوري و فواصل 4، 12 و 24 ساعت بعد از جراحي با استفاده از مقياس عددي سنجش درد[2] در افراد مؤنث بالاي 18 سال كه تحت عمل رينوپلاستي الكتيو با بيهوشي عمومي يا آرام‌بخشي در شرايط آگاهي بيمار قرار گرفتند در يك مطالعة هم‌گروهي پروگنوستيك[3] بررسي كرديم. همچنين سن، طول عمل و تهوع و استفراغ بعد از عمل ثبت شدند. بيماران با سابقة گلودرد قبل از جراحي، مصرف سيگار، تروما يا جراحي سر و گردن، بيماري شناخته شدة قلبي، تنفسي يا راه هوايي گوارشي يا اندوكرين و هر سابقه‌اي از آلرژي به عوامل آرام‌بخش يا هوشبر وارد مطالعه نشدند. بيماران با مالامپاتي درجة 3 و 4 و لارنگواسپاسم طي بيهوشي كنار گذاشته شدند. مدل‌هاي رگرسيون لُجستيك براي پيشگيري گلودرد به‌كار رفتند.

نتايج: شيوع گلودرد بعد از آرام‌بخشي در شرايط آگاهي بيمار و بيهوشي عمومي در ريكاوري، ساعت‌هاي 4، 12، 24 بعد از رينوپلاستي به ترتيب عبارت بودند از 6/40% در مقابل 6/42% (78/0=p)، 7/28% در مقابل 6/38%(14/0=p)، 7/26% در مقابل 9/14% (37/0=p) و 9/11% در مقابل 8/19% (12=p). نسبت‌هاي شانس[4] براي بروز گلودرد از نظر آماري براي تهوع و استفراغ در ريكاوري به شرح زير بود:

(11=OR، 3/22-1/5=I) 95%، 0001/0p<)؛ و براي نوع بيهوشي در 12 ساعت بعد از عمل عبارت بود از: (1/2=OR، 23/4-04/1=CI، 95/0، 04/0=p) بارز بودند.

بحث: شيوع گلودرد در ساعت 12 بعد از رينوپلاستي در آرام‌بخشي در شرايط آگاهي بيمار سبتاً بيشتر از بيهوشي عمومي بود هر چند در ريكاوري، در ساعت‌هاي 4 و 24 بعد از آن تفاوتي نداشت.


برچسب‌ها: General anesthesia, Throat pain, Conscious sedation, Incidence, بیهوشی جنرال
ادامه مطلب...
نگارش در تاريخ پنجشنبه چهارم اسفند 1390 توسط محمد محمدی

 

شب – خوابـگاه دخــتـران
– سکـانس اول: (دخــتر «شبنم» نامی با چـند کتـاب در دسـتش وارد واحــد دوستش «لالـه» می شود و او را در حــال گریه می بیــنـد.)

شبنم:ِ وا!… خاک بـرسرم! چــرا داری مثــل ابـر بهـار گریـه می کـنی؟!

لالـه: خـدا منـو می کشـت این روزو نـمی دیدم. (همچـنان به گریـه ی خود ادامــه می دهـد.)

شبنم: بگـو ببـینم چی شـده؟

لالـه: چی می خواســتی بشـه؟ امروز نـتیجه ی امتـحان <آناتومی!!!> رو زدن تــو بُــرد. منــی که از ۶ مـاه قبـلش کتابامـو خورده بــودم، مـنی که بـه امیـد ۲۰ سر جلـسه ی امتحــان نشـسته بودم، دیــدم نمــره ام شـده ۱۹!!!!!! ( بر شـدت گریه افزوده می شــود)

شبنم: (او را در آغــوش می کشـد) عزیـزم… گـریه نـکن. می فهـممت. درد بـزرگیــه! (بغـض شبنم نیز می ترکـد) بهتـره دیگـه غصه نخـوری و خودتـو برای امتحـان فـردا آمـاده کنـی. درس سخت و حجیــمیـه. می دونی کـه؟

لالـه: (اشک هایش را آرام آرام پـاک می کنـــد) آره. می دونـم! امـا من اونقــدر سـر ماجـرای امـروز دلم خـون بـود و فقط تونـستم ۸ دور بخـونم! می فهـمی شبنم؟فقط ۸ دور… (دوبـاره صـدای گریـه اش بلـند می شود) حالا چه جــوری سرمـو جلوی نـازی و دوستـاش بلـند کنـم؟!!

شبنم: عزیزم… دیگــه گریه نکن. من و شهــره هم فقط ۷ – ۸ دور تـونســتیم بخـونیم! ببـین! از بـس گریه کردی ریـمل چشمــای قشـنگ پاک شـد! گریـه نکن دیـگه. فکـر کردن به ایـن مســائل کـه می دونـم سخــته، فایده ای نـداره و مشــکلـی رو حـل نـمی کنـه.

لالـه: نـمی دونـم. چـرا چنـد روزیـه که مثـل قدیم دلـم به درس نـمیره. مثـلاً امـروز صبــح، ساعـت ۵/۷ بیـدار شـدم. باورت مـیشه؟!

(در همیــن حال، صـدای جیــغ و شیـون از واحـد مجـاور به گوش می رسـد. اسـترس عظیـمی وجـودِ شبنم و لالـه را در بر می گیــرد! دخـتری به نـام «فرشــته» با اضـطراب وارد اتـاق می شـود.)

شبنم: چی شـده فرشــتـه؟!

فرشــته: (با دلهــره) کمـک کنیـد… نـازی داشت واسـه بیــستمـین بـار کتــابشـو می خـوند که یـه دفعــه از حـال رفت!

شبنم: لابــد به خـودش خیلی سخــت گرفته.

فرشــته: خب، منــم ۱۹ بـار خونـدم. این طـوری نـشدم! زود باشیــد، ببـریـمش دکتــر.

(و تمــام ساکنـین آن واحـد، سراسیـمه برای یاری «نــازی» از اتـاق خارج می شـونـد. چـراغ ها خامـوش می شود.)

 

شـب – خوابــگاه پســران

– سکــانـس دوم:

(در اتـاقی دو پـسر به نـام های «مهـدی» و «آرمــان» دراز کشــیده انـد. مهـدی در حال نصـب برنـامه روی لپ تـاپ و آرمـان مشغــول نوشــتـن مطالبی روی چـند برگـه است. در هـمین حـال، واحدی شـان، «میـثــاق» در حـالی که به موبایـلش ور می رود وارد اتــاق می شـود)

میثـــاق: مهـدی… شایـعه شـده فـردا صبــح امتـحان داریـم.

مهـدی: نـه! راســته. امتـحان پایــان تــرمه.

میثــاق: اوخ اوخ! مــن اصـلاً خبـر نـداشـتم. چقـدر زود امتـحانا شـروع شــد.

مهـدی: آره… منــم یه چنـد دقـیقه پیـش فهمـیدم. حالا چیــه مگـه؟! نگـرانی؟ مگـه تو کلاسـتون دختـر نداریـد؟!

میثــاق: مـن و نـگرانی؟ عمــراً!! (بـه آرمــان اشــاره می کنـد) وای وای نیگــاش کـن! چه خرخـونیــه این آقـا آرمـان! ببیــن از روی جـزوه های زیـر قابلمــه چه نـُـتی بـر می داره!!

آرمـــان: تـو هم یه چیزی میگــیا! ایـن برگـه های تقـلبه کـه ۱۰ دقیـقــه ی پیـش شـروع به نـوشتـنــش کردم. دختــرای کلاس مـا که مثـل دختـرای شما پایـه نیســتن. اگـه کسی بهت نـرسوند، بایــد یه قوت قلــب داشته باشی یا نـه؟ کار از محکـم کاری…

مـهدی: (همچــنان که در لپ تاپــش سیــر می کنـد) آرمــان جـون… اگه واسـت زحمـتی نیست چنـد تا برگـه واسه مـنم بنـویس. دستـت درست!

در همیـن حــال، صـدای فریـاد و هیاهـویی از واحـد مجـاور بلـند می شود. پسـری به نـام «رضـا» با خوشحـالی وسط اتـاق می پـرد)

میـثــاق: چـت شده؟ رو زمــین بنـد نیـستی!

رضــا: استقلال همین الان دومیشم خورد!!!

مهـدی:اصلا حواسم نبود.توپ تانک فشفشه….. .!!!

و تمــام ساکنیـن آن واحـد، برای دیـدن ادامـه ی مسـابقـه به اتاق مجـاور می شتـابنـد. چراغ هـا روشــن می مانند
برچسب‌ها: طنز, تفریح و سرگرمی, خنده بازار, فقط بخند, جک
نگارش در تاريخ پنجشنبه چهارم اسفند 1390 توسط محمد محمدی
پدر در حال رد شدن از کنار اتاق خواب پسرش بود، با تعجب ديد که تخت خواب کاملاً مرتب و همه چيز جمع و جور شده. يک پاکت هم به روي بالش گذاشته شده و روش نوشته بود «پدر». با بدترين پيش داوري هاي ذهني پاکت رو باز کرد و با دستان لرزان نامه رو خوند : پدر عزيزم، با اندوه و افسوس فراوان برايت مي نويسم. من مجبور بودم با دوست دختر جديدم فرار کنم، چون مي خواستم جلوي يک رويارويي با مادر و تو رو بگيرم. من احساسات واقعي رو با Stacy پيدا کردم، او واقعاً معرکه است، اما مي دونستم که تو اون رو نخواهي پذيرفت، به خاطر تيزبيني هاش، خالکوبي هاش ، لباسهاي تنگ موتور سواريش و به خاطر اينکه سنش از من خيلي بيشتره. اما فقط احساسات نيست، پدر. اون حامله است. Stacy به من گفت ما مي تونيم شاد و خوشبخت بشيم. اون يک تريلي توي جنگل داره و کُلي هيزم براي تمام زمستون. ما يک رؤياي مشترک داريم براي داشتن تعداد زيادي بچه. Stacy چشمان من رو به روي حقيقت باز کرد که ماريجوانا واقعاً به کسي صدمه نمي زنه. ما اون رو براي خودمون مي کاريم، و براي تجارت با کمک آدماي ديگه اي که توي مزرعه هستن، براي تمام کوکائينها و اکستازيهايي که مي خوايم. در ضمن، دعا مي کنيم که علم بتونه درماني براي ايدز پيدا کنه، و Stacy بهتر بشه. اون لياقتش رو داره. نگران نباش پدر، من 15 سالمه، و مي دونم چطور از خودم مراقبت کنم. يک روز، مطمئنم که براي ديدارتون بر مي گرديم، اونوقت تو مي توني نوه هاي زيادت رو ببيني. با عشق، پسرت، John پاورقي : پدر، هيچ کدوم از جريانات بالا واقعي نيست، من بالا هستم تو خونه Tommy. فقط مي خواستم بهت يادآوري کنم که در دنيا چيزهاي بدتري هم هست نسبت به کارنامه مدرسه که روي ميزمه. دوسِت دارم! هروقت براي اومدن به خونه امن بود، بهم زنگ بزن
برچسب‌ها: طنز, نامه, دوست دختر دوست پسر, پدروپسر, جک
نگارش در تاريخ شنبه بیست و چهارم اردیبهشت 1390 توسط محمد محمدی
دارو های بیحس کننده موضعی باعث مهار ایمپالس های الکتریکی در بافت های میشوند که قابلیت تحریک الکتریکی دارند.

مکانیسم مولکولی عملکرد بیحس کننده های موضعی:

۱-بیحس کننده های موضعی روی کانال سدیم (غشای چربی اطراف ان یا اثر مستقی روی ساختمان پروتیینی آن)اثر میکنند. اتصال داروهای بیحس موضعی به کانال های سدیم موجب بلوکه شدن عبور سدیم از این کانال ها میشود.

۲-درصورتی که جریان سدیم در طول قابل توجهی از عصب بلوکه شود انتشار وانتقال موج عصبی از این منطقه امکان پذیر نخواهد بود.


برچسب‌ها: بی حسی موضعی, لیدوکائین, نحوه رقیق کردن بیحسی, عوارض بی حسی اسپاینال, اپیدورال
ادامه مطلب...
نگارش در تاريخ پنجشنبه هشتم اردیبهشت 1390 توسط محمد محمدی

تست خودشناسي »بـه كار فكـر مي‌كنيـد يـا بـه تفريـح؟

 

استراحتکار

در هزاره سوم و زندگي ماشيني امروز و هزينه‌هاي بالا، خيلي از شماها براي گذران زندگي، زياد كار مي‌كنيد، تا جايي كه حتي ممكن است چند شيفت كار كنيد و همين امر باعث مي‌شود تا از زندگي عادي خود غافل بمانيد و نتوانيد آن طور كه شايد و بايد به تفريح بپردازيد، پرسش ما از شما اين است، كه شما بيشتر به كار مي‌پردازيد يا تفريح؟ يا آنكه حد وسط را دنبال مي‌كنيد و بين كارتان تعادل برقرار مي‌كنيد. براي اين كه متوجه شويم، شما به كار بيشتر فكر مي‌كنيد يا تفريح، به اين پرسش‌ها، خيلي سريع بايد پاسخ بدهيد، چون اگر بخوانيد، سپس گزينه‌ها را انتخاب كنيد، آنگاه است كه از روي احساستان به آنان پاسخ نمي‌دهيد و نمي‌توانيد ارزيابي درستي از گزينه‌ها داشته باشيد.


برچسب‌ها: روانشناسی, خود شناسی, شخصیت, بزرگ اندیشی, تغییر خود
ادامه مطلب...
نگارش در تاريخ پنجشنبه هشتم اردیبهشت 1390 توسط محمد محمدی
میدازولام:

-بنزودیازپین.

-رایج.

-ضد تشنج.

-آرامبخش.

 


برچسب‌ها: بنزودیازپین ها, میدازولام, آرام بخش ها, فراموشی, داروی بیهوشی
ادامه مطلب...
نگارش در تاريخ چهارشنبه چهارم اسفند 1389 توسط محمد محمدی
معاينه مثانه و پروستات بوسيله مشاده درون آن توسط دستگاهي به نام ، در بعضي شرايط از اهميت زيايد برخوردار است. انجام اين آزمايش در صورتي كه خون در ادرار ديده شود ضروري است. در اين آزمايش، پيشابراه هم مشاهده و معاينه مي گردد، بنابراين راه خوبي براي كشف تنگي هاي پيشابراه مي باشد.بعضي از جراحان اورولوژيست از سيستوسكوپ براي برنامه ريزي عمل جراحي استفاده مي كنند تا بتوانند ابتدا بزرگي پروستات را ببينند. در گذشته سيستوسكوپها از لوله هاي فلزي سفت و سخت ساخته مي شد و براي استفاده از آن، مجبور بودند كه بيمار را بيهوش كنند اما سيستوسكوپهاي قابل ارتجاعي ساخته شده كه به راحتي مي توان آنها را وارد مثانه نمود و براي بيمار، ناراحتي زيادي ايجاد نمي كنند. از يك ژل كه داراي مواد بي حس كننده است براي بي حس كردن پيشابراه استفاده مي گردد.
انجام اين آزمايش چند دقيقه طول مي كشد و از آنجائي كه اين سيستوسكوپهاي جديد، قابل ارتجاع هستند، خود بيمار هم حتي مي تواند
داخل مثانه اش را مشاهده نمايد! براي اينكه بهتر بتوان پيشابراه و مثانه راه مشاهده نمود، مقداري مايع به داخل مثانه تزريق مي گردد. با اين كار، بيمار ممكن است احساس سرما كند اما در مثانه اش نيز احساس پري خواهد نمود. از اينكه با انجام اين آزمايش به شما آسيبي وارد آيد نگران نباشيد. بعد از تمام شدن آزمايش، از شما خواسته خواهد شد كه ادرار نموده و مثانه خود را خالي نماييد. اگر نتوانستيد ادرار كنيد يا اگر احساس كرديد كه مثانه تان به طور كامل تخليه نشده است، به مسئول آزمايشگاه اين موضوع را اعلام نماييد. هيچگاه تا وقتي كه احساس راحتي نكرده ايد آزمايشگاه را ترك نكنيد. بعد از انجام آزمايشهاي سيستومتروگرام يا سيستوسكوپي، شما ممكن است احساس سوزش داشته باشيد و يا اينكه در ادرارتان خون ببينيد. اين وضعيت به سرعت بهبود مي يابد، بخصوص اگر در طي چند روز پس از آزمايش، مقادير زيادي از مايعات مصرف نماييد. با اين حال اگر اين مشكل بعد از چند روز برطرف نشد يا در هنگام ادرار كردن با مشكل مواجه شديد، با پزشكتان تماس بگيريد.


برچسب‌ها: سیستوسکوپی, مثانه, اورولوژی
نگارش در تاريخ پنجشنبه دوم دی 1389 توسط محمد محمدی
احیای قلبي ریوی۲۰۱۲

از آنجایی که احیا اولین و مهمترین مولفه یک امدادگر است لذا بر این شدم تا مطلب اول را به احیای قلبی ریوی طبق آخرین متد انجمن احیای آمریکا و استرالیا در وبلاگ قرار بدم

احياي قلبي ريوي

CPR : cardio PulmonaryResuscitation


 


برچسب‌ها: 2012cpr, احیای قلبی ریوی2012, Air way, Breathing, Circulation
ادامه مطلب...
نگارش در تاريخ چهارشنبه دوازدهم آبان 1389 توسط محمد محمدی
 

ماشين بيهوشي
sadeghimanesh
ماشین بیهوشی و اجزای تشکیل دهنده آن

دستگاه بیهوشی یکی از ابزارهای همیشگی اتاق عمل است . این دستگاه به دلیل کارکرد بسیار حساسی که بر روی بیمار اعمال میکند ، از پیچیدگی و فن آوری های خاصی بهره می برد . دستگاه انتقال بیهوشی دهنده های استنشاقی شامل اجزای مختلفی است که در برقراری بیهوشی استنشاقی با یکدیگر مرتبط می شوند .

اجزای سیستم عبارتند از ماشین بیهوشی ، تبخیر کننده ها ، مدار بیهوشی دهنده ، ونتیلاتور و سیستم تخلیه که در ادامه به توضیح این موارد می پردازیم .

ماشین بیهوشی و اجزای تشکیل دهنده آن

دستگاه بیهوشی یکی از ابزارهای همیشگی اتاق عمل است . این دستگاه به دلیل کارکرد بسیار حساسی که بر روی بیمار اعمال میکند ، از پیچیدگی و فن آوری های خاصی بهره می برد . دستگاه انتقال بیهوشی دهنده های استنشاقی شامل اجزای مختلفی است که در برقراری بیهوشی استنشاقی با یکدیگر مرتبط می شوند .

اجزای سیستم عبارتند از ماشین بیهوشی ، تبخیر کننده ها ، مدار بیهوشی دهنده ، ونتیلاتور و سیستم تخلیه که در ادامه به توضیح این موارد می پردازیم .
ماشین بیهوشی و اجزای تشکیل دهنده آن


ماشین های بیهوشی عمومی در یک ماشین بیهوشی دوگازه عمومی اکسیژن و نیتروس اکساید هر یک دو منبع دارند شامل یک خط لوله و یک کپسول . سیستم لوله کشی بیمارستان گازها را به اندازه تقریبی 50 پوند در اینچ مربع ( PSIG ) به ماشین بیهوشی می رساند . اگر خط لوله دچار نقص شود ، منبع کپسول به عنوان ذخیره استفاده می شود . منبع کپسول اکسیژن از 2200 تا حدود PSIG 45 تنظیم می گردد و منبع کپسول نیتروس از 745 تا حدود PSIG 45 تنظیم می شود .یک وسیله ایمنی که دریچه ایمنی سقوط safe) ــ( fail نامیده می شود در قسمت انتهای جریان نسبت به منبع تهیه نیتروس اکساید قرار داده می شود . این وسیله به عنوان یک نقطه مشترک بین منابع تهیه اکسیژن و نیتروس اکساید قرار دارد . چنانچه فشار منبع اکسیژن کاهش یابد ، این دریچه تأمین نیتروس اکساید ( و سایر گازها ) را کاهش داده یا قطع می نماید . ماشین های کنونی آلارمی برای مانیتور منبع اکسیژن دارند . آلارم در یک فشار از پیش تعیین شده اکسیژن مثلPSIG 30 به کار می افتد . اکثر ماشین بیهوشی یک رگولاتور مرحله دوم اکسیژن دارند که در انتهای مسیر منبع تهیه اکسیژن قرار داره و وسیله در یک سطح دقیق فشار مثل PSIG 14 تنظیم شده است . این رگولاتور بدون توجه به تغییرات فشار در اکسیژن ، یک فشار ثابت را در محل دریچه کنترل جریان اکسیژن فراهم می نماید . دریچه های کنترل جریان اکسیژن یک نقطه شاخص ساختمانی هستند ، زیرا ماشین بیهوشی را به دو بخش تقسیم می کنند . بخشی از ماشین که قبل از دریچه کنترل جریان قرار دارد ، مدار با فشار بالا و بخشی که پس از دریچه قرار دارد ، مدار با فشار پایین است . اپراتور با تنظیم دریچه های کنترل جریان ، مقدار جریان ورودی به مدار فشار پایین را تنظیم می کند . دریچه های کنترل جریان و نیتروس اکساید به صورت مکانیکی یا پنوماتیک به وسیله یک سیستم متناسب به یکدیگر متصل هستند تا در جلوگیری از انتقال مخلوط هیپوکسیک کمک نمایند .



بسیاری از ماشین های بیهوشی یک دریچه کنرل خروجی بین تبخیر کننده و خروجی مشترک گاز دارند که هدف آن ممانعت از برگشت گاز به داخل تبخیر کننده و در نتیجه به حداقل رساندن اثرات تغییرات متناوب فشار جریان انتهایی بر روی غلظت بیهوشی دهنده های استنشاقی است . وجود یا عدم وجود دریچه کنترل در انتخاب نوع تست نشتی لازم قبل از عمل عمیقاً تأثیر دارد . اتصال فلاش اکسیژن در محلی بین دریچه کنترل یک طرفه( Oneway check valve ) و خروجی ماشین به مدار گاز مخلوط متصل می شود . بنابراین زمانی که فلاش اکسیژن به کار می افتد ، یک سیر مستقیم ( Straight shot ) به سوی خروجی مشترک دارد .

منبع تأمین خط لوله

منبع تأمین خط لوله ، منبع اولیه گاز ماشین بیهوشی است . امروزه اغلب بیمارستان ها جهت رساندن گازهایی همچون اکسیژن ، نیتروس اکساید و هوا به اتاق عمل ، سیستم خط لوله مرکزی دارند . سیستم لوله مرکزی باید توسط یک گاز مناسب و در یک فشار مطلوب ماشین بیهوشی را تغذیه کند تا ماشین به صورت مناسبی عمل نماید. گاز از طریق اتصلات ورودی خط لوله وارد ماشین بیهوشی می شود .

منبع تأمین کپسول

ماشین های بیهوشی ، کپسول ذخیره ای ( E ) دارند که در صورت عدم دسترسی به منبع تأمین خط لوله یا از کار افتادن آنها ، استفاده می شود . کپسول های با رنگ کد بندی شده از طریق گیره های آویزان کننده به ماشین بیهوشی متصل می شوند که این مجموعه کپسول را نگاه داشته و یک بست محکم گاز به وجود می آورد و جریان یک طرفه گاز ها به درون ماشین را تضمین می نماید .
ماشین بیهوشی و اجزای تشکیل دهنده آن

وسایل ایمنی نقص فشار منبع اکسیژن

در مدل های قدیمی تر ماشین های بیهوشی ، اکسیژن و نیتروس اکساید مستقل از یکدیگر بودند و از نظر پنوماتیک و مکانیکی ارتباطی با یکدیگر نداشتند . بنابر این در نارسایی فشار اکسیژن به طور ناگهانی یا تدریجی این امکان بالقوه وجود داشت که مخلوط هیپوکسیک انتقال یابد . بنابراین باید ماشین گاز بیهوشی به صورتی طراحی شود که با کاهش فشار اکسیژن از حد نرمال و تا زمان قطع جریان غلظت تنظیم شده اکسیژن در خروجی مشترک کاهش نیابد . ماشین های بیهوشی امروزی تعدادی ابزار ایمنی جهت به حداقل رسانیدن خطر هیپوکسی در زمان کاهش فشار اکسیژن دارند. تعدادی از این ابزارها در زیر توضیح داده خواهند شد .

ابزار های آلارم الکترونیکی و پنوماتیک

بسیاری از ماشین های بیهوشی قدیمی تر یک وسیله آلارم پنوماتیک دارند که در صورت کاهش فشار منبع اکسیژن به پایین تر از مقدار از پیش تعیین شده یک زنگ خطر را به صدا در خواهند آورد . این آلارم ها به صورت صوتی یا نوری در دستگاه تعبیه شده است .

دریچه های ایمنی سقوط

دریچهsafe - fail در تمامی لوله های گاز تأمین کننده فلومتر ها به جز اکسیژن وجود دارد . این دریچه ها توسط فشار اکسیژن کنترل می شود و زمانی که فشار منبع اکسیژن کاهش یابد ، فشار منبع تمامی گاز ها ( نیتروس اکساید ، هوا ، دی اکسید کربن ، هلیم و نییتروژن ) قطع شده یا به طور مناسب کاهش می یابد .

رگولاتورفشار اکسیژن مرحله دوم

غالب ماشین های بیهوشی در حال حاضر یک رگولاتور فشار اکسیژن مرحله دوم دارند که بر روی مقدار مخصوصی بین PSIG 19 – 12 تنظیم می شود . دریچه های قطع کننده حساس به اکسیژن در حد آستانه بالاتری ( PSIG 30 – 20 ) تنظیم می شوند . در این حالت مطمئناً در صورت نارسایی فشار ، اکسیژن آخرین جریان گاز است که کاهش خواهد یافت .

سیستم فلومتری

سیستم فلومتر جریان عبوری گاز به سمت خروجی مشترک را کنترل و اندازه گیری می کند.دریچه کنترل جریان ، مقدار جریان ورودی به فلوتیوب مدرج و شفاف معروف به Thorpe tube را تنظیم می کند . یک شناور نشاندار متحرک درون فلوتیوب مقدار جریان عبوری از میان دریچه کنترل جریان را نشان می دهد . مقدار جریان بر روی صفحه مدرج فلوتیوب نمایش داده می شود .

شناور های نشاندار و متوقف کننده های شناور

ماشین های بیهوشی کنونی از انواع مختلف شناورها یا بوبین ها استفاده می کنند مثل شناور های سربی ، شناور های چرخان Skirted و شناور های کروی . در شناور های Skirted و سربی مقدار جریان بر اساس لبه بالای شناور خوانده می شود . درجه بندی فلومتر ممکن است مستقیما ً بر روی فلوتیوب مشخص شده یا در سمت راست لوله قرار گرفته باشد . درجه بندی ها به منظور افزایش مساوی در سرعت جریان در قسمت بالای درجه بندی به هم نزدیک ترند ، زیرا فضای حلقوی از بخش تحتانی به سمت فوقانی لوله سریع تر از قطر داخلی افزایش پیدا می کند .

سیستم های متناسب ساز

سازندگان ، ماشین های جدیدتر را به سیستم های متناسب ساز مجهز ساخته اند تا از انتقال مخلوط هیپوکسید جلوگیری به عمل آورد . نیتروس اکساید و اکسیژن از طریق مکانیک یا پنوماتیک با هم مرتبط می شوند به نحوی که غلظت اکسیژن در محل خروجی مشترک 25 در صد است .

سیستم کنترل محدود کننده متناسب

مرکز این سیستم بر اساس ارتباط مکانیکی کامل دریچه های کنترل جریان اکسیژن و نیتروس اکساید است . این سیستم امکان تنظیم مستقل هر دریچه ای را به وجود می آورد در حالی که جهت بررسی حداکثر غلظت اکسیژن 25 درصد به همراه حداکثر نسبت جریان نیتروس اکساید به اکسیژن معادل 1 : 3 به طور اتوماتیک دخالت می کنند . این سیستم به طور خود کار به منظور ممانعت از انتقال مخلوط هیپوکسید جریان اکسیژن را افزایش می دهد .

دریچه فلاش اکسیژن

دریچه فلاش اکسیژن ارتباط مستقیم بین سیستم کم فشار و پر فشار را مقدور می سازد . جریان عبوری از دریچه فلاش اکسیژن بعد از تبخیر کننده ها و نیز در برخی ماشین های بیهوشی پس از دریچه های کنترل خروجی وارد سیستم کم فشار می شود . دریچه فنری فلاش اکسیژن بسته است، تا زمانی که اپراتوری با فشردن دکمه دریچه فلاش اکسیژن آن را باز نماید .

تبخیر کننده ها

طی سال ها تبخیر کننده ها از دمنده های اتر اولیه تا به امروز که تبخیر کننده های با جریان متغیر
( Variable bypass )جبران کننده دما به وجود آمده اند تکامل یافته اند . با پیدایش دسفلوران که یک بیهوشی دهنده استنشاقی جدید است ، یک تبخیر کننده پیچیده تر گرم کننده با نیروی الکتریکی با فشار بالا و با کنترل الکترونیکی
sadeghimanesh
ماشین بیهوشی و اجزای تشکیل دهنده آن

دستگاه بیهوشی یکی از ابزارهای همیشگی اتاق عمل است . این دستگاه به دلیل کارکرد بسیار حساسی که بر روی بیمار اعمال میکند ، از پیچیدگی و فن آوری های خاصی بهره می برد . دستگاه انتقال بیهوشی دهنده های استنشاقی شامل اجزای مختلفی است که در برقراری بیهوشی استنشاقی با یکدیگر مرتبط می شوند .

اجزای سیستم عبارتند از ماشین بیهوشی ، تبخیر کننده ها ، مدار بیهوشی دهنده ، ونتیلاتور و سیستم تخلیه که در ادامه به توضیح این موارد می پردازیم .

ماشین بیهوشی و اجزای تشکیل دهنده آن

دستگاه بیهوشی یکی از ابزارهای همیشگی اتاق عمل است . این دستگاه به دلیل کارکرد بسیار حساسی که بر روی بیمار اعمال میکند ، از پیچیدگی و فن آوری های خاصی بهره می برد . دستگاه انتقال بیهوشی دهنده های استنشاقی شامل اجزای مختلفی است که در برقراری بیهوشی استنشاقی با یکدیگر مرتبط می شوند .

اجزای سیستم عبارتند از ماشین بیهوشی ، تبخیر کننده ها ، مدار بیهوشی دهنده ، ونتیلاتور و سیستم تخلیه که در ادامه به توضیح این موارد می پردازیم .
ماشین بیهوشی و اجزای تشکیل دهنده آن


ماشین های بیهوشی عمومی در یک ماشین بیهوشی دوگازه عمومی اکسیژن و نیتروس اکساید هر یک دو منبع دارند شامل یک خط لوله و یک کپسول . سیستم لوله کشی بیمارستان گازها را به اندازه تقریبی 50 پوند در اینچ مربع ( PSIG ) به ماشین بیهوشی می رساند . اگر خط لوله دچار نقص شود ، منبع کپسول به عنوان ذخیره استفاده می شود . منبع کپسول اکسیژن از 2200 تا حدود PSIG 45 تنظیم می گردد و منبع کپسول نیتروس از 745 تا حدود PSIG 45 تنظیم می شود .یک وسیله ایمنی که دریچه ایمنی سقوط safe) ــ( fail نامیده می شود در قسمت انتهای جریان نسبت به منبع تهیه نیتروس اکساید قرار داده می شود . این وسیله به عنوان یک نقطه مشترک بین منابع تهیه اکسیژن و نیتروس اکساید قرار دارد . چنانچه فشار منبع اکسیژن کاهش یابد ، این دریچه تأمین نیتروس اکساید ( و سایر گازها ) را کاهش داده یا قطع می نماید . ماشین های کنونی آلارمی برای مانیتور منبع اکسیژن دارند . آلارم در یک فشار از پیش تعیین شده اکسیژن مثلPSIG 30 به کار می افتد . اکثر ماشین بیهوشی یک رگولاتور مرحله دوم اکسیژن دارند که در انتهای مسیر منبع تهیه اکسیژن قرار داره و وسیله در یک سطح دقیق فشار مثل PSIG 14 تنظیم شده است . این رگولاتور بدون توجه به تغییرات فشار در اکسیژن ، یک فشار ثابت را در محل دریچه کنترل جریان اکسیژن فراهم می نماید . دریچه های کنترل جریان اکسیژن یک نقطه شاخص ساختمانی هستند ، زیرا ماشین بیهوشی را به دو بخش تقسیم می کنند . بخشی از ماشین که قبل از دریچه کنترل جریان قرار دارد ، مدار با فشار بالا و بخشی که پس از دریچه قرار دارد ، مدار با فشار پایین است . اپراتور با تنظیم دریچه های کنترل جریان ، مقدار جریان ورودی به مدار فشار پایین را تنظیم می کند . دریچه های کنترل جریان و نیتروس اکساید به صورت مکانیکی یا پنوماتیک به وسیله یک سیستم متناسب به یکدیگر متصل هستند تا در جلوگیری از انتقال مخلوط هیپوکسیک کمک نمایند .



بسیاری از ماشین های بیهوشی یک دریچه کنرل خروجی بین تبخیر کننده و خروجی مشترک گاز دارند که هدف آن ممانعت از برگشت گاز به داخل تبخیر کننده و در نتیجه به حداقل رساندن اثرات تغییرات متناوب فشار جریان انتهایی بر روی غلظت بیهوشی دهنده های استنشاقی است . وجود یا عدم وجود دریچه کنترل در انتخاب نوع تست نشتی لازم قبل از عمل عمیقاً تأثیر دارد . اتصال فلاش اکسیژن در محلی بین دریچه کنترل یک طرفه( Oneway check valve ) و خروجی ماشین به مدار گاز مخلوط متصل می شود . بنابراین زمانی که فلاش اکسیژن به کار می افتد ، یک سیر مستقیم ( Straight shot ) به سوی خروجی مشترک دارد .

منبع تأمین خط لوله

منبع تأمین خط لوله ، منبع اولیه گاز ماشین بیهوشی است . امروزه اغلب بیمارستان ها جهت رساندن گازهایی همچون اکسیژن ، نیتروس اکساید و هوا به اتاق عمل ، سیستم خط لوله مرکزی دارند . سیستم لوله مرکزی باید توسط یک گاز مناسب و در یک فشار مطلوب ماشین بیهوشی را تغذیه کند تا ماشین به صورت مناسبی عمل نماید. گاز از طریق اتصلات ورودی خط لوله وارد ماشین بیهوشی می شود .

منبع تأمین کپسول

ماشین های بیهوشی ، کپسول ذخیره ای ( E ) دارند که در صورت عدم دسترسی به منبع تأمین خط لوله یا از کار افتادن آنها ، استفاده می شود . کپسول های با رنگ کد بندی شده از طریق گیره های آویزان کننده به ماشین بیهوشی متصل می شوند که این مجموعه کپسول را نگاه داشته و یک بست محکم گاز به وجود می آورد و جریان یک طرفه گاز ها به درون ماشین را تضمین می نماید .
ماشین بیهوشی و اجزای تشکیل دهنده آن

وسایل ایمنی نقص فشار منبع اکسیژن

در مدل های قدیمی تر ماشین های بیهوشی ، اکسیژن و نیتروس اکساید مستقل از یکدیگر بودند و از نظر پنوماتیک و مکانیکی ارتباطی با یکدیگر نداشتند . بنابر این در نارسایی فشار اکسیژن به طور ناگهانی یا تدریجی این امکان بالقوه وجود داشت که مخلوط هیپوکسیک انتقال یابد . بنابراین باید ماشین گاز بیهوشی به صورتی طراحی شود که با کاهش فشار اکسیژن از حد نرمال و تا زمان قطع جریان غلظت تنظیم شده اکسیژن در خروجی مشترک کاهش نیابد . ماشین های بیهوشی امروزی تعدادی ابزار ایمنی جهت به حداقل رسانیدن خطر هیپوکسی در زمان کاهش فشار اکسیژن دارند. تعدادی از این ابزارها در زیر توضیح داده خواهند شد .

ابزار های آلارم الکترونیکی و پنوماتیک

بسیاری از ماشین های بیهوشی قدیمی تر یک وسیله آلارم پنوماتیک دارند که در صورت کاهش فشار منبع اکسیژن به پایین تر از مقدار از پیش تعیین شده یک زنگ خطر را به صدا در خواهند آورد . این آلارم ها به صورت صوتی یا نوری در دستگاه تعبیه شده است .

دریچه های ایمنی سقوط

دریچهsafe - fail در تمامی لوله های گاز تأمین کننده فلومتر ها به جز اکسیژن وجود دارد . این دریچه ها توسط فشار اکسیژن کنترل می شود و زمانی که فشار منبع اکسیژن کاهش یابد ، فشار منبع تمامی گاز ها ( نیتروس اکساید ، هوا ، دی اکسید کربن ، هلیم و نییتروژن ) قطع شده یا به طور مناسب کاهش می یابد .

رگولاتورفشار اکسیژن مرحله دوم

غالب ماشین های بیهوشی در حال حاضر یک رگولاتور فشار اکسیژن مرحله دوم دارند که بر روی مقدار مخصوصی بین PSIG 19 – 12 تنظیم می شود . دریچه های قطع کننده حساس به اکسیژن در حد آستانه بالاتری ( PSIG 30 – 20 ) تنظیم می شوند . در این حالت مطمئناً در صورت نارسایی فشار ، اکسیژن آخرین جریان گاز است که کاهش خواهد یافت .

سیستم فلومتری

سیستم فلومتر جریان عبوری گاز به سمت خروجی مشترک را کنترل و اندازه گیری می کند.دریچه کنترل جریان ، مقدار جریان ورودی به فلوتیوب مدرج و شفاف معروف به Thorpe tube را تنظیم می کند . یک شناور نشاندار متحرک درون فلوتیوب مقدار جریان عبوری از میان دریچه کنترل جریان را نشان می دهد . مقدار جریان بر روی صفحه مدرج فلوتیوب نمایش داده می شود .

شناور های نشاندار و متوقف کننده های شناور

ماشین های بیهوشی کنونی از انواع مختلف شناورها یا بوبین ها استفاده می کنند مثل شناور های سربی ، شناور های چرخان Skirted و شناور های کروی . در شناور های Skirted و سربی مقدار جریان بر اساس لبه بالای شناور خوانده می شود . درجه بندی فلومتر ممکن است مستقیما ً بر روی فلوتیوب مشخص شده یا در سمت راست لوله قرار گرفته باشد . درجه بندی ها به منظور افزایش مساوی در سرعت جریان در قسمت بالای درجه بندی به هم نزدیک ترند ، زیرا فضای حلقوی از بخش تحتانی به سمت فوقانی لوله سریع تر از قطر داخلی افزایش پیدا می کند .

سیستم های متناسب ساز

سازندگان ، ماشین های جدیدتر را به سیستم های متناسب ساز مجهز ساخته اند تا از انتقال مخلوط هیپوکسید جلوگیری به عمل آورد . نیتروس اکساید و اکسیژن از طریق مکانیک یا پنوماتیک با هم مرتبط می شوند به نحوی که غلظت اکسیژن در محل خروجی مشترک 25 در صد است .

سیستم کنترل محدود کننده متناسب

مرکز این سیستم بر اساس ارتباط مکانیکی کامل دریچه های کنترل جریان اکسیژن و نیتروس اکساید است . این سیستم امکان تنظیم مستقل هر دریچه ای را به وجود می آورد در حالی که جهت بررسی حداکثر غلظت اکسیژن 25 درصد به همراه حداکثر نسبت جریان نیتروس اکساید به اکسیژن معادل 1 : 3 به طور اتوماتیک دخالت می کنند . این سیستم به طور خود کار به منظور ممانعت از انتقال مخلوط هیپوکسید جریان اکسیژن را افزایش می دهد .

دریچه فلاش اکسیژن

دریچه فلاش اکسیژن ارتباط مستقیم بین سیستم کم فشار و پر فشار را مقدور می سازد . جریان عبوری از دریچه فلاش اکسیژن بعد از تبخیر کننده ها و نیز در برخی ماشین های بیهوشی پس از دریچه های کنترل خروجی وارد سیستم کم فشار می شود . دریچه فنری فلاش اکسیژن بسته است، تا زمانی که اپراتوری با فشردن دکمه دریچه فلاش اکسیژن آن را باز نماید .

تبخیر کننده ها

طی سال ها تبخیر کننده ها از دمنده های اتر اولیه تا به امروز که تبخیر کننده های با جریان متغیر
( Variable bypass )جبران کننده دما به وجود آمده اند تکامل یافته اند . با پیدایش دسفلوران که یک بیهوشی دهنده استنشاقی جدید است ، یک تبخیر کننده پیچیده تر گرم کننده با نیروی الکتریکی با فشار بالا و با کنترل الکترونیکی
دستگاه بیهوشی یکی از ابزارهای همیشگی اتاق عمل است . این دستگاه به دلیل کارکرد بسیار حساسی که بر روی بیمار اعمال میکند ، از پیچیدگی و فن آوری های خاصی بهره می برد . دستگاه انتقال بیهوشی دهنده های استنشاقی شامل اجزای مختلفی است که در برقراری بیهوشی استنشاقی با یکدیگر مرتبط می شوند .

اجزای سیستم عبارتند از ماشین بیهوشی ، تبخیر کننده ها ، مدار بیهوشی دهنده ، ونتیلاتور و سیستم تخلیه که در ادامه به توضیح این موارد می پردازیم .

ماشین بیهوشی و اجزای تشکیل دهنده آن

برچسب‌ها: ماشين بيهوشي, تنفس مصنوعی, تهویه مکانیکی, ونتيلاتور, اجزاي ونتيلاتور
ادامه مطلب...
نگارش در تاريخ یکشنبه نهم آبان 1389 توسط محمد محمدی
وازكتومي چيست ؟
وازكتومي يك عمل جراحي كوچك مي باشد كه معمولا در مطب پزشك يا در كلينيك انجام مي گيرد. در حين شما هشيار هستيد و معمولا بيش از 30 دقيقه بطول نمي انجامد ، قبل از عمل بايد موهاي ناحيه اسكروتوم (پوست بيضه ) را تراشيده و آنرا تميز نمود .

 

 


برچسب‌ها: وازكتومي, بستن لوله در مردان, اسپرم, مايع مني
ادامه مطلب...
نگارش در تاريخ یکشنبه دوم آبان 1389 توسط محمد محمدی
اسید پانتوتنیک و بیوتین،ویتامینهای نیروبخش
 
 

«اسیدپانتوتنیک»

نام این ویتامین، از کلمه یونانی «در همه جا» گرفته شد و این نام به جهت فراوانی این ویتامین در غذاها به آن داده شده است. با به دست آمدن اطلاعات بیشتر در مورد نقش این ویتامین در بدن به نقش اصلی آن در سوخت و ساز مواد کربوهیدراتی، چربی و پروتئینی پی برده شد. علاوه بر این، این ویتامین در ساختن بسیاری از هورمونها و مواد شیمیایی و دیگر اجزاء ضروری بدن نقش دارد.

قبل از اینکه اسید پانتوتنیک در سال 1938 (1317 ش) جدا و در سال 1940 سنتز بشود، به عنوان عامل رشد برای خمیرمایه و عامل بهبوددهنده یا جلوگیری کننده در ناراحتیهای پوستی جوجه و سفید مو در موشها شناخته شده بود.

خواص شیمیایی

این ویتامین که از ویتامینهای محلول در آب است، در حرارت مرطوب در محلول خنثی، پایدار است ولی در اثر حرارت خشک به سرعت از بین می رود. در محیط اسیدی یا قلیایی نسبتا پایدار است. در اثر پختن در حرارت معمولی مقدار کمی از بین می رود. کمبود آن نادر است، به جز در مواردی که این ویتامین تحت تأثیر فرآیندهای مختلف غذایی تخریب گردد و این گونه مواد غذایی بخش قابل توجهی از رژیم غذایی روزانه افراد را تشکیل دهد.

ویتامین نامبرده یک روغن زرد غلیظ است که طعم تلخی را دارا می باشد و بیشتر به همراه کلسیم به صورت بلور سفیدرنگی یافت می شود.


برچسب‌ها: ويتامين ها, اسید پانتوتنیک, بیوتین, مواد اشتها آور, مواد كم كننده اشتها
ادامه مطلب...
نگارش در تاريخ پنجشنبه بیست و دوم مهر 1389 توسط محمد محمدی

-اتومیدت(Etomidate):

-ایمیدازول کربوکسیله.

- دارای شروع اثر سریع وطول اثر کوتاه می

باشد(القای بیهوشی با اتومیدت کمتر از ۳۰

ثانیه طول می کشد و ریکاوری از آن سریعتر از

باربیتورات هاست).

-استفاده در بیماران با مشکلات قلبی-تنفسی.

-در بیماران دارای ذخیره قلبی محدود مفید

است(پایداری قلب وعروق ایجاد می کند).

-می تواند کانون های صرعی را فعال کند.

-فعالیت قسمت قشری فوق کلیه را به مدت

8-4ساعت سرکوب می کند.

-در جراحی پر استرس داروی خوبی نیست.

-مقدار برای القای بیهوشی:4/0-2/0میلی

گرم/کیلوگرم وریدی.

-اثرات اتومیدت بر روی:

فشار خون-ضربان قلب-مقاومت عروق

محیطی:بدون تغییر تا کاهش.

جریان خون مغزی(CBF) وفشار داخل جمجمه

ای (ICP):کاهش.

-اتومیدت می تواند تضعیف تهویه ایجاد کند.

-بی دردی نمی دهد.

-اشکال این دارو:

دردناک بودن تزریق.

حرکات عضلانی غیر ارادی.

افزایش احتمال وقوع تهوع و استفراغ پس از

عمل.

 


برچسب‌ها: جديدترين داروهاي بيهوشي, هوشبر داخل وريدي, سداتيوها
ادامه مطلب...
نگارش در تاريخ سه شنبه ششم مهر 1389 توسط محمد محمدی
)میزان بروز تهوع و استفراغ پس از عمل در کدام یک از اعمال

زیر کمتر است؟

الف)جراحی گوش داخلی

ب)جراحی لاپاراسکوپی

ج)جراحی عضلات چشم

د)جراحی در جنس مونث


ادامه مطلب...
نگارش در تاريخ سه شنبه ششم مهر 1389 توسط محمد محمدی
مواد بیهوش کننده داروهائی هستند که سبب ایجاد بی‌دردی، از بین رفتن هوشیاری، شل شدن عضلات و فعالیت رفلکسی شده و این عمل را با تضعیف سیستم اعصاب مرکزی به طور غیر انتخابی و برگشت پذیر انجام می‌دهند.


برچسب‌ها: بیهوشی, دارو های استنشاقی, هوشبر داخل وریدی, عوارض بیهوشی
ادامه مطلب...
نگارش در تاريخ سه شنبه ششم مهر 1389 توسط محمد محمدی
برای گذاشتن لوله باید اولین کاری که انجام دهیم اینه که خوب بیمار را از نظر باز بودن راه هوایی و از اسپیره نکردن قبلی چک کنیم  و اگر راه هوایی باز نباشد باید ان را باز کنیم و بعد با گذاشتن  لارنگوسکپ که به این صورت است که ابتدا آن را از نظر سالم بودن چک میکنیم (چند بار )
برچسب‌ها: اينتوبيشن, لوله گذاري داخل تراشه, نحوه اينتوبيشن
ادامه مطلب...
نگارش در تاريخ یکشنبه دوازدهم اردیبهشت 1389 توسط محمد محمدی

بیماری سل

Tuberculosis

سل یک بیماری عفونی قابل انتقال می باشد که توسط باکتری به نام "میکوباکتریوم توبرکلوزیس" ایجاد می شود. نام دیگر این باکتری، باسیل کخ است، زیرا در سال 1882 (میلادی) پروفسور رابرت کخ دانشمند آلمانی آن را کشف کرد.


برچسب‌ها: سل, بيماري دستگاه تنفس, بيماري واگيردار, مرگ, Tuberculosis
ادامه مطلب...

پیج رنک

آرایش

طراحی سایت

پیامک های عاشقانه